Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Insuficiência Cardíaca com Disfunção Sistólica Grave: Avaliação Etiológica

Gabarito: letra B. A paciente apresenta dispneia, BNP elevado (300 pg/mL) e ecocardiograma com disfunção sistólica grave do ventrículo esquerdo, configurando insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr). A melhor opção para avaliação etiológica, especialmente para excluir doença arterial coronariana (DAC) como causa, é o cateterismo cardíaco (cineangiocoronariografia), que é o padrão-ouro para diagnóstico de DAC obstrutiva. As demais alternativas são exames de imagem que avaliam outros aspectos (fibrose, amiloidose, inflamação, isquemia) e não são a primeira escolha para definir a etiologia coronariana nesse contexto.

A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica complexa, caracterizada pela incapacidade do coração de bombear sangue adequadamente para atender às necessidades metabólicas do organismo. A paciente em questão apresenta os três pilares diagnósticos da IC: sintomas (dispneia aos esforços), elevação do BNP (300 pg/mL) e evidência objetiva de disfunção estrutural (ecocardiograma com disfunção sistólica grave). O BNP é um peptídeo natriurético liberado pelos cardiomiócitos em resposta ao estiramento da parede ventricular, sendo um marcador sensível para IC, com alto valor preditivo negativo quando abaixo de 100 pg/mL. Valores intermediários, como o da paciente (300 pg/mL), reforçam o diagnóstico quando associados a achados clínicos e ecocardiográficos.

Uma vez estabelecido o diagnóstico de ICFEr, o passo fundamental é determinar a etiologia, pois o tratamento específico e o prognóstico dependem dela. A principal causa de disfunção sistólica no mundo ocidental é a doença arterial coronariana (DAC), responsável por aproximadamente dois terços dos casos. A paciente tem múltiplos fatores de risco para DAC: diabetes tipo 2, hipertensão arterial, hiperlipidemia e idade. Portanto, a investigação de DAC obstrutiva é prioritária. O cateterismo cardíaco com cineangiocoronariografia é o exame padrão-ouro para essa avaliação, permitindo visualizar diretamente as artérias coronárias e identificar estenoses significativas. Além disso, o procedimento permite a medida das pressões intracavitárias, avaliação da função ventricular e, se necessário, intervenção percutânea (angioplastia) no mesmo ato.

As demais alternativas representam exames de imagem avançados, cada um com indicações específicas, mas que não são a primeira escolha para investigação etiológica de ICFEr em paciente com perfil de risco coronariano. A ressonância magnética cardíaca (RMC) é excelente para avaliar fibrose miocárdica (realce tardio), miocardiopatias não isquêmicas, miocardite e doença infiltrativa, mas não é o método inicial para excluir DAC obstrutiva. A cintilografia com tecnécio-99 pirofosfato é específica para diagnóstico de amiloidose cardíaca por transtirretina (ATTR), uma condição que não é a principal suspeita neste caso. A tomografia por emissão de pósitrons com 18-FDG (PET-FDG) é útil para avaliar inflamação miocárdica (sarcoidose, miocardite) e viabilidade, mas não é o exame de escolha para etiologia coronariana. A cintilografia de perfusão miocárdica com adenosina é um teste funcional para detectar isquemia induzível, mas em paciente com disfunção sistólica grave e alta probabilidade pré-teste de DAC, a avaliação anatômica invasiva é preferível.

A diretriz brasileira de insuficiência cardíaca destaca a importância da investigação etiológica, especialmente a exclusão de DAC, pois a revascularização pode melhorar a função ventricular e o prognóstico em pacientes selecionados. A escolha entre estratégia invasiva (cateterismo) e não invasiva (teste funcional) depende da probabilidade pré-teste de DAC, da gravidade da disfunção e da capacidade funcional do paciente. Neste caso, a presença de múltiplos fatores de risco e disfunção grave torna a probabilidade pré-teste de DAC alta, justificando a indicação direta de cateterismo. A decisão é respaldada pela diretriz, que recomenda a cineangiocoronariografia para pacientes com ICFEr e angina ou probabilidade intermediária a alta de DAC.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A ressonância magnética cardíaca (RMC) é um exame de alta resolução que avalia morfologia, função, perfusão e caracterização tecidual do miocárdio. É o padrão-ouro para avaliação de fibrose (realce tardio), miocardiopatias não isquêmicas, miocardite e doença infiltrativa (como amiloidose e sarcoidose). No entanto, não é o método de primeira linha para excluir DAC obstrutiva, pois a avaliação das artérias coronárias pela RMC é limitada e não permite intervenção terapêutica. Em paciente com alta probabilidade pré-teste de DAC, a RMC não é a melhor opção inicial.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O cateterismo cardíaco com cineangiocoronariografia é o padrão-ouro para o diagnóstico de DAC obstrutiva. A paciente tem ICFEr grave (disfunção sistólica grave ao ecocardiograma) e múltiplos fatores de risco coronariano (diabetes, hipertensão, dislipidemia, idade), o que confere alta probabilidade pré-teste de DAC. O exame permite visualizar diretamente as artérias coronárias, identificar estenoses, avaliar pressões intracavitárias e, se necessário, realizar angioplastia no mesmo procedimento. É a melhor opção para definir a etiologia e guiar o tratamento.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A cintilografia com tecnécio-99 pirofosfato é um exame específico para o diagnóstico de amiloidose cardíaca por transtirretina (ATTR), uma doença infiltrativa. Não há suspeita clínica dessa condição na paciente (que tem perfil de risco coronariano), e o exame não avalia DAC. Portanto, não é a melhor opção para avaliação etiológica neste caso.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A tomografia por emissão de pósitrons com 18-FDG (PET-FDG) é utilizada para avaliar inflamação miocárdica (sarcoidose, miocardite) e viabilidade miocárdica. Não é o exame de escolha para investigação de DAC obstrutiva em paciente com ICFEr e alta probabilidade pré-teste. Além disso, o PET-FDG tem limitações em pacientes com diabetes (como a nossa paciente), pois a captação de glicose pelo miocárdio pode ser alterada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A cintilografia de perfusão miocárdica com adenosina é um teste funcional que avalia a presença de isquemia induzível, sendo útil em pacientes com probabilidade intermediária de DAC. No entanto, em paciente com disfunção sistólica grave e alta probabilidade pré-teste de DAC, a estratégia invasiva (cateterismo) é preferível, pois permite diagnóstico anatômico e intervenção imediata. Além disso, o uso de adenosina pode ser arriscado em pacientes com asma grave (como a nossa paciente), pois pode precipitar broncoespasmo.

Gabarito: letra B — o cateterismo cardíaco é a melhor opção para avaliação etiológica da paciente com ICFEr e alta probabilidade de DAC.