Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Síncope e estenose aórtica: o achado ecocardiográfico

Gabarito: letra B. A paciente apresenta síncope de esforço (ao levantar-se) e sopro mesossistólico em crescendo-decrescendo no foco aórtico com irradiação para carótidas — o quadro clássico de estenose aórtica, cuja confirmação diagnóstica se dá pelo ecocardiograma. A estenose aórtica é uma causa cardíaca estrutural importante de síncope em idosos, e os sintomas clássicos incluem dor torácica, dispneia aos esforços e síncope.

A síncope é definida como perda súbita e transitória da consciência e do tônus postural, com recuperação espontânea, causada por hipoperfusão cerebral global. No caso descrito, a paciente apresenta três episódios ao se levantar da cama, sem pródromos — um padrão que sugere fortemente etiologia cardíaca, e não vasovagal ou ortostática. A síncope cardíaca verdadeira é tipicamente súbita, sem sintomas prodrômicos, e pode ser causada por arritmias, valvopatias graves (como estenose aórtica ou mitral) ou obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo.

O exame físico é o ponto-chave: o sopro mesossistólico em crescendo-decrescendo, mais bem audível no foco aórtico (2º espaço intercostal direito junto ao esterno), com irradiação para as carótidas e fúrcula esternal, é a assinatura auscultatória da estenose aórtica. Esse sopro ocorre porque o sangue, ao passar pela valva aórtica estenosada, gera turbulência durante a sístole — daí o formato em diamante (crescendo-decrescendo). A irradiação para as carótidas é um achado típico e ajuda a diferenciar da estenose mitral, cujo sopro é diastólico e localizado no ápice.

A estenose aórtica no idoso é mais comumente degenerativa (calcificação da valva tricúspide ou bicúspide). A síncope nesses pacientes ocorre tipicamente durante ou após esforço, quando o débito cardíaco fixo não consegue aumentar para atender à demanda periférica, levando à hipoperfusão cerebral. O ecocardiograma é o exame de escolha para confirmar o diagnóstico, demonstrando a valva aórtica espessada e calcificada, com redução da abertura dos folhetos, aumento do gradiente transvalvar e cálculo da área valvar.

A pegadinha desta questão está em associar a síncope ao levantar-se com hipotensão ortostática (comum em idosos em uso de anti-hipertensivos), mas o sopro característico direciona o raciocínio para a valvopatia aórtica. A banca explora exatamente essa confusão: o contexto de levantar da cama pode sugerir síncope ortostática, mas a ausculta é o dado que decide. Guarde a tríade clássica da estenose aórtica — angina, síncope e dispneia — e o sopro sistólico com irradiação carotídea: é nela que as alternativas se separam.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A estenose mitral produz sopro diastólico em ruflar, com estalido de abertura, no foco mitral (ápice), e não sopro sistólico no foco aórtico. Além disso, a síncope não é um sintoma clássico da estenose mitral isolada, que cursa mais com dispneia, fadiga e fibrilação atrial. O sopro descrito no enunciado é claramente sistólico e de origem aórtica.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O sopro mesossistólico em crescendo-decrescendo no foco aórtico, com irradiação para carótidas e fúrcula, é o achado auscultatório clássico da estenose aórtica. A síncope de esforço em idosa com esse sopro reforça o diagnóstico, e o ecocardiograma confirmará a valva aórtica estenosada, com gradiente aumentado e área valvar reduzida. É a alternativa que amarra todos os dados do caso.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A insuficiência aórtica produz sopro diastólico aspirativo, decrescente, no foco aórtico acessório (3º-4º espaço intercostal esquerdo), frequentemente associado a pressão arterial divergente (pressão sistólica elevada e diastólica baixa). O sopro do enunciado é sistólico, o que exclui a insuficiência aórtica como achado principal.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A insuficiência mitral produz sopro holossistólico (pansistólico) em platô, mais bem audível no ápice, com irradiação para a axila. O sopro descrito é mesossistólico, em crescendo-decrescendo, no foco aórtico — características que não se encaixam na insuficiência mitral.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A dissecção de aorta manifesta-se tipicamente com dor torácica súbita e intensa, em caráter de rasgadura, com irradiação para o dorso, e pode cursar com assimetria de pulsos e déficits neurológicos. Não há sopro sistólico característico no foco aórtico com irradiação carotídea, e a síncope, quando ocorre, é consequência de complicações como tamponamento ou hipovolemia. O quadro descrito não é compatível.

Gabarito: letra B — estenose aórtica, confirmada pelo sopro mesossistólico em crescendo-decrescendo no foco aórtico com irradiação para carótidas, associado à síncope de esforço em paciente idosa.