Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Displasia arritmogênica do ventrículo direito e choque do CDI por taquicardia supraventricular

Gabarito: letra D. Em paciente com cardiopatia estrutural (displasia arritmogênica do ventrículo direito — DAVD) e CDI que recebeu choque por taquicardia supraventricular (TSV), a melhor abordagem farmacológica é o beta-bloqueador, pois além de controlar a frequência cardíaca na TSV, reduz o risco de arritmias ventriculares e de novos choques, sendo a medicação de escolha nesse cenário. As demais opções (bloqueador de canal de cálcio, amiodarona, flecainida e procainamida) são inadequadas ou contraindicadas, seja por falta de benefício, seja por risco pró-arrítmico ou por piora do substrato arritmogênico.

A displasia arritmogênica do ventrículo direito é uma cardiomiopatia hereditária caracterizada pela substituição fibrogordurosa do miocárdio ventricular direito, criando um substrato para taquicardias ventriculares e morte súbita. O CDI é implantado para prevenção primária ou secundária dessas arritmias. Quando o dispositivo dispara, é fundamental avaliar se o choque foi apropriado (para taquicardia ventricular/fibrilação ventricular) ou inapropriado (para taquicardia supraventricular, como no caso). O choque inapropriado é um evento adverso relevante, associado a dor, sofrimento psicológico e até pró-arritmia.

No paciente em questão, o CDI identificou a arritmia como TSV a 160 bpm. O paciente está hemodinamicamente estável (PA 130x60 mmHg, FC 72 bpm em repouso, exame físico normal). A conduta inicial envolve otimizar a programação do dispositivo (algoritmos de discriminação, terapia antitaquicardia) e instituir medicação que reduza a ocorrência de TSV e, consequentemente, de choques inapropriados. O beta-bloqueador é a droga de escolha nesse contexto, pois:

1. Controla a frequência cardíaca na TSV, reduzindo a probabilidade de o CDI detectar e tratar a arritmia.

2. Tem efeito antiarrítmico sobre o substrato da DAVD, diminuindo o risco de taquicardia ventricular.

3. É seguro em pacientes com cardiopatia estrutural, sem os efeitos pró-arrítmicos de outras classes.

Os bloqueadores de canal de cálcio não diidropiridínicos (verapamil/diltiazem) também controlam a frequência na TSV, mas são contraindicados em pacientes com disfunção ventricular ou cardiopatia estrutural significativa, como a DAVD, por seu efeito inotrópico negativo. A amiodarona é um antiarrítmico potente, mas seu uso crônico é limitado por toxicidade (pulmonar, tireoidiana, hepática) e, neste caso, não é a primeira escolha para prevenir choques inapropriados por TSV. A flecainida é um antiarrítmico classe IC, contraindicada em cardiopatia estrutural pelo risco pró-arrítmico (aumento de mortalidade no estudo CAST). A procainamida é um antiarrítmico classe IA, usado principalmente para taquicardias ventriculares agudas, não para prevenção de TSV.

A diretriz de ressuscitação cardiopulmonar da SBC de 2019 menciona que, para taquicardias supraventriculares regulares, após manobras vagais e adenosina, podem ser usados bloqueadores de canal de cálcio não diidropiridínicos ou betabloqueadores. No entanto, em pacientes com cardiopatia estrutural, os betabloqueadores são preferidos. Além disso, o contexto do CDI e da DAVD torna o beta-bloqueador a opção mais racional e segura.

A pegadinha da questão está em considerar que qualquer droga que controle a TSV seria adequada, sem levar em conta a cardiopatia de base. O candidato pode ser tentado a escolher o bloqueador de canal de cálcio (verapamil/diltiazem), que é eficaz na TSV, mas é contraindicado na DAVD. A amiodarona pode parecer atraente por ser um antiarrítmico "forte", mas não é a primeira escolha para prevenir choques inapropriados e tem toxicidade significativa. A flecainida é um erro grave, pois é contraindicada em cardiopatia estrutural. A procainamida é usada em contexto agudo de TV, não na prevenção de TSV.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O bloqueador de canal de cálcio não diidropiridínico (verapamil/diltiazem) é eficaz no controle da TSV, mas é contraindicado em pacientes com cardiopatia estrutural, como a DAVD, devido ao seu efeito inotrópico negativo e potencial de piora da função ventricular. Além disso, não reduz o risco de arritmias ventriculares, que é o principal objetivo no paciente com CDI.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A amiodarona é um antiarrítmico classe III eficaz, mas não é a primeira escolha para prevenir choques inapropriados por TSV. Seu uso crônico é limitado por toxicidade (pulmonar, tireoidiana, hepática, neurológica) e, neste cenário, o beta-bloqueador é preferível por ser mais seguro e igualmente eficaz no controle da frequência. A amiodarona pode ser considerada em casos de arritmias ventriculares recorrentes, mas não é a melhor abordagem inicial.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A flecainida é um antiarrítmico classe IC, contraindicado em pacientes com cardiopatia estrutural, incluindo a DAVD, devido ao risco pró-arrítmico significativo (aumento de mortalidade demonstrado no estudo CAST em pacientes pós-infarto). Seu uso pode precipitar taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular, especialmente em corações com substrato arritmogênico.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O beta-bloqueador é a melhor abordagem para este paciente. Ele controla a frequência cardíaca na TSV, reduzindo a probabilidade de o CDI detectar e tratar a arritmia (prevenindo choques inapropriados), e tem efeito antiarrítmico sobre o substrato da DAVD, diminuindo o risco de taquicardia ventricular. É seguro em pacientes com cardiopatia estrutural e é a medicação de primeira linha nesse contexto.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A procainamida é um antiarrítmico classe IA, usado principalmente no tratamento agudo de taquicardias ventriculares, não na prevenção de TSV. Seu uso crônico é limitado por efeitos adversos (lúpus induzido por droga, agranulocitose) e não é a escolha adequada para reduzir choques inapropriados do CDI.

Gabarito: letra D — beta-bloqueador é a melhor abordagem para prevenir novos choques inapropriados por TSV em paciente com DAVD e CDI.