Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Taquicardia Supraventricular: Abordagem na Emergência

Gabarito: letra D. A paciente apresenta taquicardia de QRS estreito e regular, com início súbito, em paciente jovem e hemodinamicamente estável (PA = 110 x 70 mmHg, consciente e orientada) — quadro clássico de taquicardia paroxística supraventricular (TPSV). Nesse cenário, a conduta inicial correta é a manobra vagal e, se não houver reversão, a administração de adenosina em bolus intravenoso rápido, na dose inicial de 6 mg, conforme preconizado pelas diretrizes de emergência.

A taquicardia paroxística supraventricular (TPSV) é uma arritmia de QRS estreito e regular, com frequência cardíaca entre 100 e 250 bpm, que se origina acima dos ventrículos, mais comumente por um mecanismo de reentrada. A forma mais frequente é a taquicardia por reentrada nodal (TRN), responsável por mais de 50% dos casos, seguida pela taquicardia por reentrada atrioventricular (TRAV) e pela taquicardia atrial. O ECG típico mostra taquicardia regular, com QRS estreito (< 120 ms) e, frequentemente, ondas P não visíveis ou retrógradas, pois a ativação atrial ocorre simultaneamente ou logo após a ventricular.

O ponto central da abordagem é a avaliação da estabilidade hemodinâmica. Sinais de instabilidade — como hipotensão, estado de choque, diminuição do nível de consciência, dor torácica ou dispneia — indicam a necessidade de cardioversão elétrica sincronizada imediata. No entanto, a paciente do caso está estável: consciente, orientada, sem outras queixas e com PA normal. Apenas o desconforto das palpitações não justifica cardioversão elétrica. Para pacientes estáveis, a conduta inicial envolve manobras vagais (como a manobra de Valsalva) e, se não houver reversão, a administração de adenosina.

A adenosina é um antiarrítmico que bloqueia transitoriamente a condução no nó atrioventricular, interrompendo o circuito de reentrada. A dose inicial é de 6 mg em bolus intravenoso rápido, seguida de flush de soro fisiológico, com monitorização contínua. Se não houver efeito, a dose pode ser dobrada para 12 mg. A manobra de Valsalva, por sua vez, é uma manobra vagal que aumenta o tônus parassimpático e pode interromper a taquicardia; não é contraindicada nessa situação, pois a paciente está estável e não há contraindicação ao aumento do tônus vagal.

A dosagem de troponina não é mandatória nesse contexto. A TPSV raramente é iniciada por isquemia miocárdica, e a dosagem de troponina não é indicada de rotina em pacientes com taquicardia supraventricular. Seu aumento, quando presente, reflete mais a intolerância à taquiarritmia do que a possibilidade de isquemia. O diagnóstico de taquicardia sinusal também não se aplica, pois a taquicardia sinusal é uma resposta fisiológica a uma demanda aumentada (febre, anemia, dor, ansiedade, etc.), com ondas P de morfologia sinusal, e o tratamento é dirigido à causa básica, não ao uso de benzodiazepínicos.

A alternativa correta é a letra D, pois a administração de adenosina na dose de 6 mg IV em bolus é a conduta inicial correta para uma TPSV estável. As demais alternativas apresentam erros conceituais ou de conduta.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A manobra de Valsalva não é contraindicada nessa situação. Ela é uma manobra vagal que aumenta o tônus parassimpático e pode interromper a taquicardia por reentrada. A paciente está estável, sem contraindicação ao aumento do tônus vagal. A manobra de Valsalva é, na verdade, uma das primeiras condutas recomendadas em pacientes estáveis com TPSV.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A dosagem de troponina ultrassensível não é mandatória para afastar a principal causa dessa arritmia. A TPSV raramente é iniciada por isquemia miocárdica, e a dosagem de troponina não é indicada de rotina em pacientes com taquicardia supraventricular. A principal causa da TPSV é um mecanismo de reentrada, não a insuficiência coronária aguda. A dosagem de troponina só é indicada se houver suspeita de síndrome coronariana, o que não é o caso.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O diagnóstico não é de taquicardia sinusal. A taquicardia sinusal é uma resposta fisiológica a uma demanda aumentada, com ondas P de morfologia sinusal (positivas em DII, DIII, aVF e negativas em aVR). Na TPSV, as ondas P são diferentes da sinusal ou não são visíveis. O tratamento da taquicardia sinusal é dirigido à causa básica, não ao uso de benzodiazepínicos. O uso de benzodiazepínicos na emergência não é o tratamento da TPSV.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A administração de adenosina, na dose de 6 mg intravenosa, em bolus, é uma conduta inicial correta para TPSV estável. A adenosina bloqueia transitoriamente a condução no nó atrioventricular, interrompendo o circuito de reentrada. A dose inicial é de 6 mg em bolus IV rápido, seguida de flush de soro fisiológico, com monitorização contínua. Se não houver efeito, a dose pode ser dobrada para 12 mg.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A paciente não apresenta instabilidade hemodinâmica. Ela está consciente, orientada, sem outras queixas e com PA = 110 x 70 mmHg. A cardioversão elétrica de emergência é indicada apenas para pacientes com sinais de instabilidade (hipotensão, choque, diminuição da consciência, dor torácica ou dispneia). Apenas o desconforto das palpitações não justifica cardioversão elétrica.

Gabarito: letra D