Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Síndrome Coronariana Aguda: manejo farmacológico e interações medicamentosas

Gabarito: letra A. O paciente apresenta dor torácica retroesternal há 1 hora, com ECG sugestivo de síndrome coronariana aguda (SCA). A medicação que deve ser usada com cautela ou evitada nas primeiras 24-48 horas é o nitrato, devido à interação com inibidores da fosfodiesterase-5 (sildenafila, tadalafila, vardenafila), que o paciente diabético pode estar utilizando para disfunção erétil. Essa interação pode causar hipotensão grave e refratária.

A síndrome coronariana aguda (SCA) é um espectro de condições que inclui o infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCST), o infarto sem supradesnivelamento (IAMSSST) e a angina instável. O diagnóstico é baseado na tríade: sintomas (dor torácica), alterações eletrocardiográficas e biomarcadores de necrose miocárdica (troponina). O ECG deve ser realizado nos primeiros 10 minutos de atendimento, sendo fundamental para classificar o paciente em dois grandes grupos: IAMCST (elevação do segmento ST ou BRE novo) e SCASST (depressão do ST, inversão de onda T, ou ECG normal).

O tratamento inicial da SCA envolve múltiplas classes de medicamentos, cada uma com um papel específico. Os antiagregantes plaquetários (AAS e inibidores de P2Y12) são a base do tratamento, reduzindo a formação de trombo. Os anticoagulantes (heparina) inibem a geração e atividade da trombina. Os betabloqueadores reduzem a frequência cardíaca, a pressão arterial e a contratilidade, diminuindo o consumo de oxigênio pelo miocárdio. Os nitratos promovem vasodilatação coronariana e redução da pré-carga, aliviando a dor.

A questão explora uma interação medicamentosa específica e perigosa: a associação de nitratos com inibidores da fosfodiesterase-5 (iPDE5). Esses fármacos, usados para disfunção erétil (sildenafila, tadalafila, vardenafila) e hipertensão arterial pulmonar, potencializam o efeito vasodilatador dos nitratos, levando a hipotensão grave e potencialmente fatal. A recomendação é não administrar nitratos em pacientes que usaram iPDE5 nas últimas 24-48 horas. O paciente diabético tem alta prevalência de disfunção erétil, o que torna essa interação um risco real e relevante.

É importante distinguir os nitratos dos demais fármacos listados. O AAS, os inibidores de P2Y12, os betabloqueadores e a heparina são todos recomendados e devem ser iniciados precocemente na SCA, sem contraindicação específica relacionada ao uso de iPDE5. A única classe que apresenta essa contraindicação relativa é a dos nitratos, devido ao risco de hipotensão grave.

A pegadinha da questão está em associar o contexto (paciente diabético) com a classe farmacológica que apresenta interação medicamentosa relevante. O candidato pode ser levado a pensar em betabloqueadores (pelo risco de mascarar hipoglicemia) ou em antiagregantes (pelo risco de sangramento), mas a interação mais crítica e específica nas primeiras 24-48 horas é a dos nitratos com iPDE5.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Os nitratos (nitroglicerina, dinitrato de isossorbida) são contraindicados ou devem ser usados com extrema cautela em pacientes que utilizaram inibidores da fosfodiesterase-5 (sildenafila, tadalafila, vardenafila) nas últimas 24-48 horas. A interação potencializa a vasodilatação, causando hipotensão grave e refratária. O paciente diabético tem alta prevalência de disfunção erétil, tornando essa interação um risco real. A diretriz de SCA é clara: não administrar nitratos nesses pacientes.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O ácido acetilsalicílico (AAS) é um antiagregante plaquetário fundamental no tratamento da SCA, devendo ser administrado precocemente (150-300 mg VO na admissão). Não há contraindicação específica relacionada ao uso de iPDE5. O AAS reduz a mortalidade e deve ser iniciado imediatamente, sem cautela especial nas primeiras 24-48 horas.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Os betabloqueadores são recomendados na SCA, reduzindo a frequência cardíaca, a pressão arterial e o consumo de oxigênio miocárdico. Embora possam mascarar sintomas de hipoglicemia em diabéticos, essa não é uma contraindicação absoluta e não é a medicação que deve ser evitada nas primeiras 24-48 horas. O benefício na SCA supera o risco, e a classe é indicada precocemente.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A heparina de baixo peso molecular (HBPM) é um anticoagulante indicado no tratamento da SCA de risco intermediário ou alto, inibindo a geração e atividade da trombina. Não há interação significativa com iPDE5 que contraindique seu uso nas primeiras 24-48 horas. A HBPM é parte do tratamento padrão e deve ser iniciada precocemente.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Os inibidores da P2Y12 (clopidogrel, ticagrelor, prasugrel) são antiagregantes plaquetários potentes, indicados em associação ao AAS na SCA, especialmente em pacientes de alto risco. Não há contraindicação relacionada ao uso de iPDE5. O ticagrelor e o prasugrel são favorecidos por sua potência e rapidez de ação, e devem ser iniciados precocemente.

Gabarito: letra A