Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada (ICFEp) e tratamento farmacológico

Gabarito: letra A. O paciente apresenta quadro clínico clássico de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp) — dispneia progressiva, ortopneia, dispneia paroxística noturna, edema, estase jugular, estertores, linhas B de Kerley e FEVE de 54%. Nesse cenário, os nitratos são considerados recomendação classe III (não recomendados) pelas diretrizes de insuficiência cardíaca, pois não demonstraram benefício e podem causar hipotensão, especialmente em pacientes com ICFEp. As demais opções (antagonistas de mineralocorticoide, IECA, iSGLT2 e betabloqueadores) têm papel estabelecido ou em investigação no tratamento da IC, não sendo contraindicadas.

A insuficiência cardíaca é uma síndrome clínica complexa, caracterizada pela incapacidade do coração de bombear sangue adequadamente para atender às necessidades metabólicas do organismo, ou fazê-lo apenas com pressões de enchimento elevadas. O paciente do caso apresenta todos os estigmas clínicos e radiológicos de congestão pulmonar e sistêmica: dispneia progressiva aos esforços, ortopneia (dispneia ao deitar, que melhora ao levantar), dispneia paroxística noturna, edema de membros inferiores, estase jugular, estertores pulmonares e, na radiografia, cefalização da trama vascular e linhas B de Kerley — sinais de edema intersticial. O ecocardiograma revela disfunção diastólica com FEVE de 54%, o que caracteriza a ICFEp (FEVE ≥ 50%).

O tratamento da ICFEp é um desafio terapêutico. Diferentemente da IC com fração de ejeção reduzida (ICFEr), onde há forte evidência de redução de mortalidade com IECA, betabloqueadores e antagonistas de mineralocorticoide, na ICFEp as evidências são mais limitadas. As diretrizes atuais recomendam o controle da congestão com diuréticos, o tratamento das comorbidades (especialmente hipertensão arterial) e, mais recentemente, o uso de inibidores de SGLT2, que demonstraram redução de hospitalizações. Os antagonistas de mineralocorticoide (espironolactona) e os IECA/BRA têm papel no controle pressórico e na redução de hospitalizações em alguns estudos. Os betabloqueadores são utilizados no controle da frequência cardíaca e em comorbidades como doença arterial coronariana.

Os nitratos, por sua vez, são vasodilatadores que atuam reduzindo a pré-carga e a pós-carga. Na ICFEp, o uso crônico de nitratos não demonstrou benefício em desfechos clínicos e pode causar hipotensão, tontura e síncope, especialmente em pacientes idosos e com disfunção diastólica, que são particularmente sensíveis à redução da pré-carga. Por isso, as diretrizes de insuficiência cardíaca classificam os nitratos como classe III (não recomendados) no tratamento da ICFEp. É importante destacar que essa recomendação se refere ao uso crônico; na vigência de angina ou de congestão aguda, os nitratos podem ser utilizados em situações específicas.

A distinção crucial aqui é entre a ICFEp e a ICFEr. Na ICFEr, os nitratos podem ser utilizados como adjuvantes no controle da congestão, especialmente em pacientes com doença arterial coronariana associada. Na ICFEp, porém, a evidência é desfavorável, e a recomendação é de não utilizá-los rotineiramente. A banca explora exatamente essa diferença: o candidato que conhece o papel dos nitratos na ICFEr pode ser levado a considerá-los úteis também na ICFEp, mas a diretriz é clara em contraindicá-los nesse cenário.

Guarde este critério: na ICFEp, a recomendação classe III (não recomendado) recai sobre os nitratos, enquanto as demais classes farmacológicas listadas têm indicação ou estão em estudo. É exatamente essa fronteira que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Os nitratos são considerados recomendação classe III (não recomendados) no tratamento da insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp). As diretrizes de insuficiência cardíaca não recomendam o uso crônico de nitratos nesses pacientes, pois não há evidência de benefício e há risco de hipotensão, especialmente em pacientes com disfunção diastólica, que dependem de pré-carga adequada para manter o débito cardíaco. O paciente do caso, com ICFEp (FEVE 54%), não tem indicação de nitratos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Os antagonistas de receptor de mineralocorticoide (espironolactona, eplerenona) não são classe III na ICFEp. Pelo contrário, são recomendados (classe IIb) para redução de hospitalizações em pacientes com ICFEp, especialmente naqueles com congestão recorrente. Além disso, têm papel no controle da hipertensão arterial, comorbidade presente no paciente. A alternativa erra ao sugerir que seriam contraindicados.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Os inibidores da ECA (IECA) não são classe III na ICFEp. São recomendados (classe IIb) para controle da hipertensão arterial e redução de hospitalizações em pacientes com ICFEp. O paciente tem hipertensão arterial moderada, e o IECA seria uma opção terapêutica válida para controle pressórico e potencial benefício na IC. A alternativa erra ao classificá-los como não recomendados.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Os inibidores da SGLT2 (empagliflozina, dapagliflozina) não são classe III na ICFEp. Pelo contrário, são a classe com evidência mais recente e robusta, recomendados (classe IIa) para redução de hospitalizações e mortalidade cardiovascular em pacientes com ICFEp, independentemente da presença de diabetes. A alternativa erra ao sugerir que seriam contraindicados.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Os betabloqueadores não são classe III na ICFEp. Embora a evidência de benefício seja menos robusta que na ICFEr, são recomendados (classe IIb) em pacientes com ICFEp, especialmente naqueles com doença arterial coronariana, fibrilação atrial ou hipertensão não controlada. O paciente não tem contraindicação a betabloqueadores, e eles poderiam ser considerados no manejo da hipertensão. A alternativa erra ao classificá-los como não recomendados.

Gabarito: letra A — os nitratos são a única classe com recomendação classe III (não recomendados) no tratamento da ICFEp.