Regurgitação mitral grave: indicação cirúrgica e escolha da técnica
Gabarito: letra A. Paciente com regurgitação mitral primária grave (prolapso valvar), sintomática (dispneia progressiva aos esforços), com FEVE de 50% e DSFVE de 4,8 cm — preenche critérios de indicação cirúrgica. Como a regurgitação é primária e degenerativa, o reparo cirúrgico da valva mitral é a conduta preferencial, com excelente resultado e menor morbidade que a troca valvar. As demais opções (reparo percutâneo, valvoplastia por balão, troca por prótese mecânica ou bioprótese) não se aplicam a este cenário, conforme as diretrizes de valvopatias.
A regurgitação mitral (RM) é o refluxo de sangue do ventrículo esquerdo (VE) para o átrio esquerdo durante a sístole, por falha de coaptação dos folhetos valvares. Ela se divide em dois grandes grupos: primária (orgânica), quando a própria valva é anormal — como no prolapso valvar mitral, degeneração mixomatosa, endocardite ou doença reumática — e secundária (funcional), quando a valva é estruturalmente normal, mas o VE dilatado ou disfuncionante distorce o aparelho subvalvar, impedindo a coaptação. Essa distinção é o ponto de partida de toda decisão terapêutica.
A paciente do caso tem prolapso da valva mitral, portanto RM primária degenerativa. Ela está sintomática (dispneia aos esforços, classe funcional II–III), com FEVE de 50% e DSFVE de 4,8 cm — ambos limítrofes, mas dentro da faixa que indica cirurgia. O cateterismo mostrou doença coronariana difusa, leve e não obstrutiva, o que afasta cardiopatia isquêmica como causa da RM e confirma que a lesão é valvar primária.
A indicação de intervenção na RM crônica grave segue critérios bem definidos. Para pacientes sintomáticos com RM grave, a cirurgia valvar é recomendada independentemente da função ventricular. Para pacientes assintomáticos, a cirurgia é indicada quando há disfunção ventricular incipiente: FEVE entre 30% e 60% ou DSFVE ≥ 40 mm, ou aumento progressivo desses parâmetros. A paciente se encaixa nos dois critérios: é sintomática e tem FEVE de 50% com DSFVE de 4,8 cm.
Uma vez indicada a cirurgia, a escolha entre reparo e troca valvar é crucial. Na RM primária, o reparo é sempre preferível quando tecnicamente possível, pois preserva o aparelho valvar nativo, mantém a função ventricular, evita anticoagulação crônica e tem menor mortalidade operatória e melhor sobrevida em longo prazo. No prolapso valvar, especialmente com envolvimento do folheto posterior, a taxa de sucesso do reparo é superior a 95% em centros experientes. A troca valvar fica reservada para casos em que o reparo não é viável (calcificação extensa, destruição valvar por endocardite, anatomia desfavorável).
O reparo percutâneo (transcateter) com clip mitral (MitraClip) é opção para pacientes com risco cirúrgico proibitivo, RM primária moderada a grave, sintomas classe III–IV da NYHA apesar de terapia clínica otimizada, anatomia favorável e expectativa de vida ≥ 2 anos. Não é a primeira escolha para uma paciente com risco cirúrgico aceitável, como a do caso. A valvoplastia mitral por balão é procedimento para estenose mitral, não para regurgitação — em RM, o balão não corrige a falha de coaptação e pode até piorar o refluxo. As próteses mecânica e biológica são opções de troca valvar, indicadas quando o reparo não é possível; a mecânica exige anticoagulação vitalícia e a biológica tem durabilidade limitada, sendo ambas inferiores ao reparo quando este é factível.
A pegadinha da questão está em distinguir o cenário de RM primária com indicação cirúrgica clássica (reparo) das situações em que se consideram alternativas percutâneas ou troca valvar. A banca oferece opções que seriam corretas em outros contextos: o reparo percutâneo para paciente inoperável, a valvoplastia para estenose, e as próteses para quando o reparo falha. O critério decisivo é: RM primária grave + sintomas + função ventricular limítrofe = reparo cirúrgico da valva mitral.
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A paciente tem RM primária grave por prolapso valvar, está sintomática (dispneia aos esforços) e apresenta FEVE de 50% com DSFVE de 4,8 cm — critérios de indicação cirúrgica. Na RM primária, o reparo cirúrgico é a técnica de escolha quando possível, pois preserva a valva nativa, evita anticoagulação e tem melhores resultados em longo prazo. O prolapso de folheto posterior tem altíssima taxa de reparabilidade, o que torna o reparo a conduta mais apropriada.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O reparo percutâneo (MitraClip) é reservado para pacientes com risco cirúrgico proibitivo, RM primária moderada a grave, sintomas classe III–IV da NYHA apesar de terapia clínica otimizada, anatomia favorável e expectativa de vida ≥ 2 anos. A paciente não é inoperável — não há contraindicação cirúrgica descrita — e o reparo cirúrgico é preferível por ser mais duradouro e definitivo. A banca oferece essa opção para testar se o candidato sabe que a via percutânea é alternativa apenas para quem não pode operar.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A valvoplastia mitral por balão é procedimento indicado para estenose mitral, não para regurgitação. Na RM, o balão não corrige a falha de coaptação dos folhetos e pode até agravar o refluxo. A paciente tem regurgitação grave, não estenose — a banca troca o mecanismo da lesão para confundir. O tratamento da RM é cirúrgico (reparo ou troca), nunca por valvoplastia percutânea com balão.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A troca valvar por prótese mecânica é opção quando o reparo não é viável, mas não é a primeira escolha na RM primária. A prótese mecânica exige anticoagulação oral vitalícia com risco de sangramento e eventos tromboembólicos, e tem mortalidade operatória maior que o reparo. Como a valva é reparável (prolapso de folheto posterior), o reparo é claramente superior. A banca oferece a troca para testar se o candidato sabe que o reparo é preferível quando possível.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A troca valvar por bioprótese também é reservada para casos em que o reparo não é possível. A bioprótese tem durabilidade limitada (10–15 anos) e risco de degeneração estrutural, exigindo reintervenção. Em paciente de 55 anos, a bioprótese seria ainda menos atraente pela necessidade de futuras reoperações. Como o reparo é factível e preferível, a troca — seja mecânica ou biológica — não é a conduta mais apropriada.
Gabarito: letra A — reparo cirúrgico da valva mitral, por ser RM primária grave sintomática com função ventricular limítrofe e valva reparável.