Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Endocardite infecciosa e AVC embólico séptico

Gabarito: letra E. A paciente apresenta múltiplas lesões cerebrais agudas e subagudas em ambos os hemisférios, afasia de expressão, sopro carotídeo à direita, febre, anemia, leucocitose e piora da função renal, além de história recente de infecção urinária por Staphylococcus aureus — o conjunto é altamente sugestivo de endocardite infecciosa com embolização séptica cerebral. A tríade clássica (febre, sopro cardíaco e fenômenos embólicos) está presente, e o contexto de bacteremia por S. aureus é o principal fator de risco para essa condição.

A endocardite infecciosa é uma infecção do endocárdio, mais comumente das valvas cardíacas, que ocorre quando bactérias (ou outros microrganismos) aderem a uma superfície endocárdica lesada ou a uma prótese valvar, formando vegetações. Essas vegetações são massas de plaquetas, fibrina e microrganismos que podem se fragmentar e embolizar para diversos órgãos, sendo o sistema nervoso central um dos sítios mais frequentes e graves de embolização. No caso, a paciente tem múltiplos fatores de risco: idade avançada, diabetes tipo 2, e, crucialmente, uma infecção urinária recente por Staphylococcus aureus — um patógeno altamente virulento e capaz de causar endocardite mesmo em valvas normais, especialmente em pacientes com acesso vascular ou procedimentos invasivos, mas também por bacteremia de origem urinária.

O quadro clínico é típico: febre (T axilar 37,4 ºC, embora baixa, pode ser a única manifestação em idosos), sopro cardíaco (aqui, o sopro carotídeo à direita pode refletir uma lesão aterosclerótica, mas a ausculta cardíaca sem sopros não exclui endocardite, especialmente em idosos), fenômenos embólicos (múltiplas lesões cerebrais em ambos os hemisférios, agudas e subagudas, compatíveis com infartos embólicos sépticos), e manifestações sistêmicas como anemia, leucocitose e piora da função renal (creatinina de 1,39 mg/dL com basal de 0,95 mg/dL), que pode ser por glomerulonefrite imunomediada ou por embolia renal. A dor abdominal leve pode ser por embolia esplênica ou renal, e o edema de membros inferiores pode refletir insuficiência cardíaca ou síndrome nefrótica associada.

O diagnóstico de endocardite infecciosa é baseado nos critérios de Duke modificados, que combinam critérios maiores (hemocultura positiva para microrganismo típico, evidência de envolvimento endocárdico por ecocardiograma) e menores (febre, fenômenos vasculares, fenômenos imunológicos, fatores predisponentes). No caso, a paciente tem febre, fenômenos vasculares (embolia cerebral), fator predisponente (bacteremia por S. aureus) e provável envolvimento endocárdico (a ser confirmado por ecocardiograma). A conduta imediata inclui hemoculturas antes de iniciar antibióticos, ecocardiograma transtorácico e, se necessário, transesofágico, e início empírico de antibioticoterapia direcionada para S. aureus, considerando a possibilidade de MRSA (Staphylococcus aureus resistente à meticilina).

A principal distinção que a banca explora é entre as causas de AVC embólico. Enquanto a fibrilação atrial e o trombo de ventrículo esquerdo são causas cardíacas comuns de AVC embólico, a endocardite infecciosa se destaca pela presença de febre, anemia, leucocitose e história de bacteremia — sinais de infecção sistêmica que não estão presentes nas outras etiologias. O mixoma atrial também pode embolizar, mas é uma causa rara e geralmente não cursa com febre e leucocitose significativas. A doença da artéria carótida causa AVC por mecanismo aterotrombótico ou embólico arterio-arterial, mas não explica a febre, a anemia e a piora renal. A fibrilação atrial paroxística é uma causa comum de AVC embólico, mas o ECG da paciente mostra ritmo sinusal, e a ausência de arritmia documentada, somada aos sinais infecciosos, torna essa hipótese menos provável.

Guarde o critério decisivo: a presença de febre + anemia + leucocitose + história de bacteremia recente em um paciente com AVC embólico aponta fortemente para endocardite infecciosa. É exatamente essa combinação que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O mixoma atrial é um tumor cardíaco primário benigno que pode causar embolia sistêmica, incluindo AVC, e sintomas constitucionais como febre e anemia. No entanto, é uma causa rara, e a história de infecção urinária por Staphylococcus aureus com leucocitose e piora renal aponta fortemente para um processo infeccioso ativo, não para um tumor. Além disso, o mixoma geralmente se manifesta com sintomas de obstrução valvar ou embolia, mas a associação com bacteremia recente e sinais sistêmicos de infecção torna a endocardite muito mais provável.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O trombo de ventrículo esquerdo é uma causa comum de AVC embólico, especialmente em pacientes com infarto do miocárdio prévio ou cardiomiopatia dilatada. No entanto, a paciente não tem história de infarto ou insuficiência cardíaca evidente, e o ECG mostra apenas alterações inespecíficas da repolarização ventricular. Além disso, o trombo de ventrículo esquerdo não explica a febre, a anemia, a leucocitose e a história de bacteremia por S. aureus, que são os achados-chave que apontam para endocardite infecciosa.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A doença da artéria carótida, evidenciada pelo sopro carotídeo à direita, é uma causa importante de AVC isquêmico, mas por mecanismo aterotrombótico ou embólico arterio-arterial. No entanto, o sopro carotídeo é um achado comum em idosos com aterosclerose e não explica os sintomas sistêmicos da paciente: febre, anemia, leucocitose, piora renal e história de ITU por S. aureus. A presença de múltiplas lesões cerebrais em ambos os hemisférios, agudas e subagudas, é mais compatível com embolização séptica do que com doença carotídea unilateral, que tende a causar infartos em um território vascular específico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A fibrilação atrial paroxística é uma causa comum de AVC embólico, especialmente em idosos com hipertensão e diabetes. No entanto, o ECG da paciente mostra ritmo sinusal, e não há documentação de arritmia. Além disso, a fibrilação atrial não explica a febre, a anemia, a leucocitose e a história de bacteremia por S. aureus. A presença de sinais sistêmicos de infecção é o diferencial crucial que aponta para endocardite infecciosa, não para fibrilação atrial.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A endocardite infecciosa é a etiologia mais provável. A paciente tem múltiplos fatores de risco: idade avançada, diabetes tipo 2 e, principalmente, história recente de infecção urinária por Staphylococcus aureus, um patógeno virulento capaz de causar endocardite em valvas normais. O quadro clínico é típico: febre, anemia, leucocitose, piora da função renal e múltiplas lesões cerebrais agudas e subagudas em ambos os hemisférios, compatíveis com embolização séptica. A tríade clássica de endocardite (febre, sopro e fenômenos embólicos) está presente, e o sopro carotídeo à direita pode ser um achado incidental de aterosclerose, mas a ausência de sopro cardíaco não exclui o diagnóstico, especialmente em idosos. O diagnóstico deve ser confirmado com hemoculturas e ecocardiograma, e o tratamento antibiótico deve ser iniciado precocemente.

Gabarito: letra E