Dissecção aguda de aorta: diagnóstico por imagem na emergência
Gabarito: letra D. O quadro clínico — dor torácica dorsal "rasgante" de início súbito, mediastino alargado na radiografia, hipotensão e sinais de tamponamento — é altamente sugestivo de dissecção aguda de aorta, e a angiotomografia computadorizada (TC) do tórax é o exame de escolha para confirmar o diagnóstico e planejar a conduta. A suspeita clínica é o gatilho: em paciente com dor torácica de caráter lancinante e fatores de risco (hipertensão), a angio-TC de aorta é o padrão-ouro não invasivo na emergência.
A dissecção aguda de aorta é uma emergência cardiovascular com mortalidade de aproximadamente 1% por hora nas primeiras 24 horas. O mecanismo é a ruptura da íntima arterial com separação entre as camadas íntima e média, criando uma falsa luz. A hipertensão arterial sistêmica é o fator predisponente mais importante, exatamente como no paciente do caso. A apresentação clássica é a dor intensa, excruciante, tipo lacerante, com irradiação para o dorso — descrita pelo paciente como "rasgante".
O exame físico pode revelar diferença de pulsos arteriais entre membros, sopro diastólico de regurgitação aórtica e, quando há comprometimento do pericárdio, sinais de tamponamento cardíaco: hipotensão, estase jugular e bulhas hipofonéticas (tríade de Beck). No caso, o paciente apresenta exatamente essa tríade, além de derrame pericárdico circunferencial ao ecocardiograma — o que sugere que a dissecção já comprometeu a aorta ascendente (tipo A de Stanford), com sangramento para o saco pericárdico.
A radiografia de tórax mostra alargamento do mediastino, mas esse achado é inespecífico e não confirma o diagnóstico. O ecocardiograma à beira do leito é útil para avaliar derrame pericárdico e função ventricular, mas tem sensibilidade limitada para visualizar a dissecção em toda a extensão da aorta. O exame que define o diagnóstico e orienta a conduta cirúrgica é a angiotomografia computadorizada do tórax, que avalia a aorta em toda a sua extensão, identifica a presença e a extensão da dissecção, a localização da lesão de entrada e o comprometimento de ramos.
A conduta imediata, além das medidas de suporte, é o controle agressivo da pressão arterial com betabloqueadores (para reduzir a força de cisalhamento na parede aórtica) e analgesia. Mas o passo diagnóstico essencial é a angio-TC. A dissecção tipo A (ascendente) é indicação de cirurgia de emergência; a tipo B (descendente) pode ser tratada clinicamente ou com intervenção endovascular. O diagnóstico por imagem é o que permite essa classificação e a decisão terapêutica.
A pegadinha desta questão é o derrame pericárdico: o candidato pode focar no tamponamento e pensar em pericardiotomia ou biópsia, mas o derrame é <1 cm, sem sinais ecocardiográficos claros de tamponamento fisiológico (colapso diastólico de átrio/ventrículo direito), e a causa de base é a dissecção aórtica — não uma pericardite isolada. O tratamento do tamponamento, neste contexto, é a correção da causa (cirurgia da aorta), não a pericardiocentese isolada. A angio-TC é o exame que confirma a dissecção e define a necessidade e o tipo de cirurgia.
Guarde a sequência: suspeita clínica de dissecção → angio-TC de aorta (diagnóstico) → classificação de Stanford → decisão cirúrgica. É exatamente essa cadeia que as alternativas testam.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A pericardiotomia cirúrgica (ou pericardiocentese) seria indicada para aliviar o tamponamento cardíaco, mas aqui o derrame é <1 cm e não há sinais ecocardiográficos de tamponamento fisiológico. Além disso, a causa do derrame é a dissecção aórtica — drenar o pericárdio sem tratar a aorta não resolve o problema e pode até piorar o quadro (a queda da pressão do saco pericárdico pode aumentar o sangramento). A conduta correta é tratar a causa: cirurgia da aorta, guiada pelo diagnóstico por imagem.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A ressonância magnética cardíaca tem excelente acurácia para dissecção de aorta, mas é um exame demorado, de difícil acesso na emergência e inadequado para paciente instável (FC 110, PA 80x64). A angio-TC é mais rápida, disponível e permite avaliar simultaneamente outras causas de dor torácica. A RM fica reservada para casos estáveis ou para seguimento ambulatorial.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A biópsia do pericárdio é indicada para diagnóstico etiológico de pericardite (tuberculose, neoplasia, etc.), não para dissecção de aorta. No contexto de emergência com suspeita de dissecção, a biópsia não tem papel — é um procedimento invasivo, demorado e que não responde à pergunta diagnóstica principal. O derrame pericárdico aqui é secundário à dissecção, não uma pericardite primária.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A angiotomografia computadorizada do tórax é o exame de escolha na suspeita de dissecção aguda de aorta. Ela confirma o diagnóstico, classifica a dissecção (Stanford A ou B), identifica a lesão de entrada, avalia o comprometimento de ramos e orienta a conduta cirúrgica ou clínica. No paciente instável, é o exame mais rápido e disponível para essa finalidade. A suspeita clínica (dor rasgante + mediastino alargado + fatores de risco) é indicação formal de angio-TC de aorta.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O cateterismo cardíaco direito e esquerdo não é o exame de escolha para dissecção de aorta. Ele avalia coronárias e pressões intracavitárias, mas não visualiza diretamente a dissecção aórtica com a mesma acurácia da angio-TC. Além disso, é um procedimento invasivo, que pode ser perigoso na dissecção (risco de cateterizar a falsa luz) e não está indicado como primeiro exame diagnóstico nesta situação. A angio-TC é superior e não invasiva.
Gabarito: letra D — a angiotomografia computadorizada do tórax é a conduta mais apropriada para confirmar a dissecção aguda de aorta e guiar o tratamento.