Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025
Medicina›Cardiologia e Alterações Vasculares
Código
vu112889
Banca
VUNESP
Órgão
UNIFESP
Ano
2025
Nível
Superior
Cargo
Médico - Área: Cardiologia Geral
Paciente do sexo masculino, 57 anos, com angina estável é submetido a cineangiocoronariografia, que revela estenose focal grave proximal em artéria coronária direita. Foi realizada angioplastia coronária com Stent farmacológico, com sucesso, por acesso radial em membro superior direito. Na unidade de recuperação pós-procedimento, apresenta hipotensão, sudorese profusa e taquicardia. Ao exame notam-se bulhas abafadas e extremidades frias. O acesso radial direito não apresenta sinais de sangramento, nem hematomas. O ecocardiograma transtorácica revela pequeno derrame pericárdico.Considerando o quadro exposto, assinale a alternativa que indica o que provavelmente é esperado para esse paciente.
AVariação respiratória na velocidade do fluxo tricúspide de 30%.
BVariação respiratória na velocidade do fluxo mitral de 20%.
CColapso da veia cava inferior >50% com inspiração.
DColapso diastólico do ventrículo direito.
EVelocidade de enchimento precoce mitral >1,2 m/segundo.
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GabaritoD — Colapso diastólico do ventrículo direito.
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Tamponamento cardíaco pós-angioplastia: o que esperar no ecocardiograma
Gabarito: letra D. O quadro descrito — hipotensão, taquicardia, bulhas abafadas, extremidades frias e derrame pericárdico após intervenção coronária percutânea — é clássico de tamponamento cardíaco, e o achado ecocardiográfico mais específico e esperado é o colapso diastólico do ventrículo direito (alternativa D). O tamponamento é uma emergência por choque obstrutivo: o acúmulo de líquido no saco pericárdico comprime as câmaras cardíacas, impedindo o enchimento diastólico e reduzindo o débito cardíaco.
O tamponamento cardíaco ocorre quando o líquido no espaço pericárdico eleva a pressão intrapericárdica a ponto de igualar ou superar a pressão de enchimento das câmaras direitas. Como o ventrículo direito é a câmara de menor pressão e parede mais fina, ele é o primeiro a colapsar durante a diástole — exatamente o que a alternativa D descreve. Esse colapso diastólico do VD é um dos sinais ecocardiográficos mais precoces e específicos de tamponamento, aparecendo antes mesmo do colapso atrial.
O contexto clínico reforça o diagnóstico: o paciente foi submetido a angioplastia com stent farmacológico por acesso radial. A ausência de sangramento ou hematoma no sítio de punção afasta complicação vascular local, mas a intervenção coronária percutânea pode causar perfuração coronariana — uma complicação rara, porém grave, que leva a hemopericárdio e tamponamento. O derrame pericárdico "pequeno" no ecocardiograma não exclui tamponamento: o que importa é a rapidez do acúmulo e a pressão intrapericárdica, não o volume absoluto. Um derrame pequeno mas de instalação aguda pode causar tamponamento grave, enquanto um derrame grande e crônico pode ser bem tolerado.
Os demais achados ecocardiográficos do tamponamento incluem: colapso do átrio direito (na sístole), variação respiratória exagerada dos fluxos transvalvares (aumento do fluxo tricúspide na inspiração > 40-50% e diminuição do fluxo mitral > 25%), dilatação da veia cava inferior com colapso inspiratório < 50%, e o sinal do "swinging heart" (coração balançante). A alternativa D é a única que descreve um sinal direto e específico de tamponamento, enquanto as demais trazem valores que, embora possam aparecer, não são os achados mais característicos ou esperados.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre os sinais de tamponamento e os de outras condições. As alternativas A, B e E trazem variações de fluxo que ocorrem no tamponamento, mas com valores exagerados ou invertidos — a variação do fluxo tricúspide no tamponamento é > 40-50%, não 30%; a do fluxo mitral é > 25%, não 20%; e a velocidade de enchimento precoce mitral > 1,2 m/s é típica de padrão restritivo (insuficiência cardíaca), não de tamponamento. A alternativa C inverte o achado: no tamponamento a veia cava inferior está dilatada com colapso inspiratório < 50%, não > 50%. A única que descreve corretamente um sinal ecocardiográfico de tamponamento é a D.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A variação respiratória na velocidade do fluxo tricúspide de 30% é um valor abaixo do esperado no tamponamento. No tamponamento cardíaco, a inspiração aumenta o retorno venoso e o enchimento do ventrículo direito, causando um aumento > 40-50% na velocidade do fluxo tricúspide. O valor de 30% não é o achado característico — a banca oferece um número plausível, mas insuficiente para o diagnóstico.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A variação respiratória na velocidade do fluxo mitral de 20% também está abaixo do esperado. No tamponamento, a inspiração diminui o enchimento do ventrículo esquerdo (por desvio do septo e aumento da pressão intrapericárdica), causando uma redução > 25% na velocidade do fluxo mitral. O valor de 20% não é o achado típico — novamente, um distrator numérico.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Esta alternativa inverte o achado. No tamponamento cardíaco, a veia cava inferior está dilatada (pletórica) e apresenta colapso inspiratório < 50% — ou seja, a veia não colapsa adequadamente com a inspiração, refletindo a pressão elevada do átrio direito. A alternativa afirma colapso > 50%, que é o achado normal ou de hipovolemia, não de tamponamento.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O colapso diastólico do ventrículo direito é o sinal ecocardiográfico mais precoce e específico de tamponamento cardíaco. Como o VD é a câmara de menor pressão, ele colapsa durante a diástole quando a pressão intrapericárdica excede sua pressão de enchimento. Este é o achado esperado no paciente descrito, que apresenta tamponamento por provável perfuração coronariana durante a angioplastia.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A velocidade de enchimento precoce mitral > 1,2 m/s é um achado de padrão restritivo de enchimento ventricular esquerdo, típico de insuficiência cardíaca com pressão de enchimento elevada (como na miocardiopatia restritiva ou na disfunção diastólica avançada). No tamponamento, o padrão é diferente: há variação respiratória exagerada dos fluxos, não um aumento fixo da onda E. Este distrator confunde o tamponamento com insuficiência cardíaca.
Gabarito: letra D — o colapso diastólico do ventrículo direito é o achado ecocardiográfico esperado no tamponamento cardíaco pós-angioplastia.