Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Estratégia diagnóstica em dispneia aos esforços: teste ergométrico

Gabarito: letra C. O paciente tem 55 anos, hipertenso, dislipidêmico, sedentário, com dispneia aos esforços há 12 meses, ECG e ecocardiograma sem alterações significativas (função sistólica normal, leve remodelamento concêntrico, átrio esquerdo normal, sem valvopatias). Nesse cenário de probabilidade pré-teste intermediária de doença arterial coronariana (DAC), com ECG de repouso normal e capacidade de exercício preservada, o teste ergométrico é a estratégia diagnóstica inicial mais apropriada, conforme as diretrizes de cardiologia. O teste ergométrico é o método não invasivo de primeira linha para investigar isquemia miocárdica em pacientes com risco intermediário, ECG basal normal e que conseguem se exercitar.

A dispneia aos esforços é um sintoma que pode representar equivalente anginoso, especialmente em pacientes com múltiplos fatores de risco cardiovascular. O paciente em questão tem 55 anos (idade > 55 anos é fator de risco adicional), hipertensão arterial e dislipidemia, o que o coloca em risco cardiovascular intermediário. O ecocardiograma já foi realizado e mostrou função sistólica preservada, excluindo disfunção ventricular como causa da dispneia. O ECG de repouso é normal, sem critérios de sobrecarga de ventrículo esquerdo, bloqueios ou alterações de ST que contraindiquem o teste de esforço. Portanto, o próximo passo lógico é a investigação funcional de isquemia miocárdica.

O teste ergométrico (TE) é o exame de escolha nesse contexto por ser amplamente disponível, de baixo custo e com boa acurácia diagnóstica em pacientes com ECG basal normal e capacidade de exercício preservada. Ele avalia a resposta cardiovascular ao esforço, detectando alterações eletrocardiográficas (infradesnivelamento do segmento ST), sintomas, capacidade funcional e resposta pressórica e cronotrópica. A capacidade de atingir 85% da frequência cardíaca máxima prevista para a idade (FC máx = 220 – idade) é essencial para a validade do exame. Como o paciente é sedentário, mas sem contraindicações ao esforço, o TE é viável e informativo.

A escolha entre os métodos diagnósticos depende da probabilidade pré-teste de DAC, da capacidade de exercício e das alterações do ECG basal. O teste ergométrico é preferível quando o paciente consegue se exercitar e o ECG basal é normal. Já a cintilografia com estresse farmacológico é reservada para pacientes que não conseguem se exercitar ou que têm ECG basal com alterações que comprometem a análise do segmento ST (como bloqueio de ramo esquerdo, sobrecarga de ventrículo esquerdo, uso de digoxina, infra de ST > 1 mm no basal). A angiotomografia de coronárias é útil para excluir DAC em pacientes com risco baixo a intermediário, mas não avalia a repercussão funcional da lesão. O escore de cálcio coronário é um exame de rastreamento de aterosclerose, não indicado como primeira linha para investigar sintomas. O cateterismo cardíaco é invasivo e reservado para casos de alta probabilidade pré-teste ou após teste não invasivo positivo.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que o paciente tem probabilidade pré-teste intermediária de DAC e que o teste ergométrico é o método inicial apropriado, mesmo com a disponibilidade de outros exames mais sofisticados. A banca explora a tendência de escolher exames de imagem (cintilografia, angiotomografia) por parecerem mais "modernos", mas a diretriz é clara: em pacientes com ECG normal e capacidade de exercício, o TE é a primeira escolha. O ecocardiograma já foi realizado e não mostrou alterações que justifiquem a dispneia, reforçando a hipótese de DAC como causa provável.

Guarde o critério decisivo: capacidade de exercício + ECG basal normal → teste ergométrico. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O cateterismo cardíaco é um exame invasivo, indicado quando há alta probabilidade pré-teste de DAC, sintomas refratários à terapia otimizada, ou após teste não invasivo positivo. Neste paciente, com probabilidade intermediária e sem evidência de isquemia em teste funcional, o cateterismo não é a primeira estratégia diagnóstica. Realizá-lo de imediato seria invasivo e desnecessário, expondo o paciente a riscos sem benefício comprovado.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A angiotomografia de artérias pulmonares é indicada para investigar tromboembolismo pulmonar (TEP), não doença arterial coronariana. O paciente não apresenta quadro sugestivo de TEP (sem dor torácica pleurítica, sem hemoptise, sem fatores de risco agudos para tromboembolismo). A dispneia aos esforços, nesse contexto de fatores de risco cardiovascular, aponta para DAC, não para patologia pulmonar vascular. O exame é inadequado para a hipótese diagnóstica principal.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O teste ergométrico é a estratégia diagnóstica mais apropriada. O paciente tem probabilidade pré-teste intermediária de DAC, ECG de repouso normal e capacidade de exercício preservada (não há contraindicações ao esforço). O TE avalia a presença de isquemia miocárdica induzida pelo exercício, fornecendo informações diagnósticas e prognósticas. É o método não invasivo de primeira linha nesse cenário, conforme as diretrizes de cardiologia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A cintilografia do miocárdio com estresse farmacológico é indicada quando o paciente não consegue se exercitar ou quando o ECG basal apresenta alterações que comprometem a análise do segmento ST (bloqueio de ramo esquerdo, sobrecarga de ventrículo esquerdo, uso de digoxina, infra de ST > 1 mm no basal). Neste caso, o ECG é normal e o paciente é sedentário, mas não há contraindicação ao exercício. Portanto, o estresse farmacológico não é a primeira escolha; o teste ergométrico é preferível por ser mais fisiológico e fornecer dados adicionais (capacidade funcional, resposta pressórica e cronotrópica).

Alternativa E — ❌ Incorreta

A tomografia coronária para escore de cálcio é um exame de rastreamento de aterosclerose coronariana, que quantifica a calcificação das artérias. Não é indicado como primeira linha para investigar sintomas como dispneia aos esforços. O escore de cálcio é útil para estratificar risco cardiovascular em pacientes assintomáticos, mas não avalia a repercussão funcional de uma possível lesão obstrutiva. Para o diagnóstico de DAC sintomática, o teste funcional (teste ergométrico) é mais apropriado.

Gabarito: letra C