Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Angina variante (Prinzmetal) e o papel dos bloqueadores de canal de cálcio

Gabarito: letra D. A paciente apresenta angina variante (de Prinzmetal), caracterizada por dor torácica em repouso com elevação transitória do segmento ST e coronárias angiograficamente normais, sendo o tratamento de escolha os bloqueadores de canal de cálcio, como o diltiazem. A alternativa D é a única que contempla essa classe terapêutica, indicada para prevenir o espasmo coronariano.

A angina variante, também chamada de angina de Prinzmetal ou angina vasoespástica, é uma forma de angina que ocorre tipicamente em repouso, frequentemente à noite, e é causada por espasmo de uma artéria coronária, e não por obstrução fixa por aterosclerose. O diagnóstico é sugerido pela tríade clássica: dor em repouso, elevação transitória do segmento ST durante o episódio e artérias coronárias sem lesões obstrutivas significativas ao cateterismo. No caso apresentado, a paciente tem todos esses elementos: desconforto noturno, elevação de ST nas derivações inferiores e coronárias saudáveis. Além disso, o fenômeno de Raynaud e o tabagismo são fatores associados ao vasoespasmo, reforçando o diagnóstico.

O mecanismo fisiopatológico central é o espasmo coronariano, que reduz abruptamente o fluxo sanguíneo, causando isquemia miocárdica transitória. O tratamento visa prevenir o espasmo, e os bloqueadores de canal de cálcio são a primeira linha, pois promovem vasodilatação coronariana. Os nitratos também são úteis, mas os bloqueadores de canal de cálcio são considerados a terapia de manutenção preferencial. Os betabloqueadores, como o propranolol, podem ser prejudiciais, pois podem agravar o vasoespasmo ao deixar a vasoconstrição alfa-adrenérgica sem oposição. A trimetazidina é um agente anti-isquêmico citoprotetor, mas não trata diretamente o espasmo. O AAS é usado na prevenção de eventos aterotrombóticos, mas não é a terapia específica para o vasoespasmo.

A distinção crucial é entre angina estável (causada por placa aterosclerótica fixa, desencadeada por esforço) e angina variante (causada por espasmo, em repouso). Enquanto a angina estável responde a nitratos e betabloqueadores, a angina variante tem como pilar os bloqueadores de canal de cálcio. A banca explora exatamente essa confusão: o candidato pode pensar em tratamento de síndrome coronariana aguda ou angina estável, mas o quadro clínico aponta claramente para vasoespasmo.

Guarde a fronteira entre angina estável e angina variante: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A presença de elevação transitória de ST com coronárias normais é a chave para identificar o espasmo e escolher o bloqueador de canal de cálcio.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O mononitrato de isossorbida é um nitrato de ação prolongada, útil na angina estável e também pode ser usado na angina variante, mas não é a primeira escolha isolada. Os nitratos aliviam o espasmo agudo, mas os bloqueadores de canal de cálcio são preferidos para prevenção de longo prazo. Além disso, o uso crônico de nitratos pode levar a tolerância, e a alternativa D é mais apropriada como terapia de manutenção.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O AAS é antiagregante plaquetário, indicado na prevenção de eventos aterotrombóticos em doença arterial coronariana aterosclerótica. Na angina variante, o mecanismo é vasoespasmo, não trombose sobre placa, portanto o AAS não é a terapia específica. Embora possa ser usado como prevenção secundária, não trata o espasmo coronariano.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O propranolol é um betabloqueador não seletivo. Na angina variante, os betabloqueadores podem ser prejudiciais, pois ao bloquear os receptores beta, deixam a vasoconstrição mediada por receptores alfa sem oposição, podendo piorar o vasoespasmo. Portanto, é contraindicado nesse cenário.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O diltiazem é um bloqueador de canal de cálcio não diidropiridínico, que promove vasodilatação coronariana e é a primeira linha no tratamento da angina variante. Ele previne o espasmo coronariano, reduzindo a frequência e a gravidade dos episódios. A dose de 240 mg/dia é uma dose de manutenção adequada. Além disso, o diltiazem pode ser benéfico por reduzir a frequência cardíaca, o que é favorável em paciente com FC de 88 bpm.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A trimetazidina é um agente anti-isquêmico que atua na citoproteção miocárdica, otimizando o metabolismo energético do coração. Ela é usada como terapia adjuvante na angina estável, mas não tem efeito direto sobre o espasmo coronariano, não sendo a escolha apropriada para angina variante.

Gabarito: letra D