Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Cardiopatias congênitas: CIV e valva aórtica bicúspide

Gabarito: letra D. O quadro clínico — cianose apenas ao choro (saturação normal em repouso), sopro, sudorese e cansaço às mamadas, dificuldade de ganho pondero-estatural e infecções respiratórias de repetição — é clássico de comunicação interventricular (CIV) com hiperfluxo pulmonar, e a associação com valva aórtica bicúspide é uma combinação bem descrita na literatura de cardiopatias congênitas. A comunicação interventricular é o defeito cardíaco congênito mais comum. Caracteriza-se por um orifício no septo interventricular que permite a passagem de sangue do ventrículo esquerdo (maior pressão) para o ventrículo direito. O achado auscultatório típico é um sopro holossistólico, intenso e rude, com frêmito, na borda esternal esquerda, irradiando para axila e dorso. Nos primeiros dias de vida, o sopro pode estar ausente devido às altas pressões pulmonares, mas com a queda da resistência vascular pulmonar, o shunt esquerda-direita se estabelece e o sopro aparece — o que explica o início dos sintomas por volta dos 2 meses de idade, como no caso. A valva aórtica bicúspide é a malformação cardíaca congênita mais comum, ocorrendo em 1 a 2% da população, com predomínio no sexo masculino. Embora seja tipicamente uma lesão isolada, pode estar associada a outros defeitos, como coarctação da aorta e CIV — exatamente a associação presente na alternativa correta. A valva bicúspide predispõe a estenose aórtica e regurgitação aórtica ao longo da vida, além de dilatação da aorta ascendente. A cianose apenas ao choro é um dado semiológico importante. Na CIV isolada, o shunt é predominantemente esquerda-direita, e a cianose não é esperada em repouso. Durante o choro, o aumento da pressão intratorácica e a manobra de Valsalva podem aumentar a pressão no ventrículo direito, favorecendo um shunt transitório direita-esquerda e causando cianose perioral. Esse achado contrasta com cardiopatias cianóticas fixas, como a tetralogia de Fallot, em que a cianose é constante ou ocorre em crises paroxísticas. A sudorese e o cansaço às mamadas são manifestações de insuficiência cardíaca congestiva na criança. O hiperfluxo pulmonar decorrente do shunt esquerda-direita aumenta o trabalho respiratório e cardíaco, levando à fadiga durante a alimentação, baixo ganho de peso e infecções respiratórias de repetição — o quadro exatamente descrito no enunciado. O edema é manifestação tardia em crianças, sendo precedido por taquipneia, taquicardia e hepatomegalia. A saturação de oxigênio de 98% em ar ambiente é um dado crucial que praticamente exclui as cardiopatias cianóticas fixas (tronco arterial comum, tetralogia de Fallot, interrupção do arco aórtico com circulação dependente do canal). Na CIV isolada, a saturação é normal em repouso, pois o shunt é esquerda-direita. Esse dado, somado à ausência de sopro contínuo em maquinaria (que afastaria a persistência do canal arterial), direciona o diagnóstico para um defeito septal com hiperfluxo pulmonar. Guarde a fronteira entre cardiopatias acianóticas com hiperfluxo pulmonar (CIV, CIA, PCA) e cardiopatias cianóticas (tetralogia de Fallot, tronco arterial, atresia pulmonar): é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O tronco arterial comum é uma cardiopatia cianótica grave, em que um único tronco arterial emerge do coração, dando origem à aorta, à artéria pulmonar e às coronárias. Os pacientes apresentam cianose desde o nascimento ou nos primeiros dias de vida, frequentemente com insuficiência cardíaca precoce. A saturação de 98% em ar ambiente, como no caso, é incompatível com essa malformação, que cursa com mistura de sangue sistêmico e pulmonar e hipoxemia.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A comunicação interatrial (CIA) é uma cardiopatia acianótica, mas geralmente assintomática na infância, com sopro sistólico de ejeção no foco pulmonar e desdobramento fixo de B2. Não costuma causar sudorese, cansaço às mamadas e infecções respiratórias de repetição na primeira infância, a menos que seja um defeito muito grande. A associação com valva aórtica bicúspide é possível, mas o quadro clínico de hiperfluxo pulmonar significativo com sintomas desde os 2 meses é muito mais típico de CIV.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A estenose valvar pulmonar é uma cardiopatia obstrutiva que pode cursar com sopro sistólico de ejeção rude no foco pulmonar, mas não causa hiperfluxo pulmonar nem infecções respiratórias de repetição. A cianose ao choro não é característica, a menos que haja forame oval patente com shunt direita-esquerda em estenose grave. A associação com valva pulmonar bicúspide é possível, mas o quadro clínico de insuficiência cardíaca com sudorese e cansaço às mamadas aponta para um defeito com shunt esquerda-direita, não para uma obstrução.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A comunicação interventricular (CIV) é o defeito cardíaco congênito mais comum e explica perfeitamente o quadro: sopro holossistólico na borda esternal esquerda, hiperfluxo pulmonar com sudorese e cansaço às mamadas, dificuldade de ganho pondero-estatural e infecções respiratórias de repetição. A valva aórtica bicúspide é uma associação bem descrita com a CIV, como mencionado na literatura. A saturação de 98% em repouso é compatível, pois o shunt é predominantemente esquerda-direita, e a cianose ao choro ocorre por aumento transitório da pressão no ventrículo direito.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A interrupção do arco aórtico é uma cardiopatia grave e cianótica, geralmente com circulação sistêmica dependente do canal arterial. Os pacientes apresentam cianose diferencial (saturação normal nos membros superiores e baixa nos inferiores), pulsos femorais diminuídos ou ausentes e colapso cardiovascular nas primeiras semanas de vida, quando o canal arterial se fecha. A saturação de 98% em ar ambiente e a ausência de sinais de choque ou má perfusão sistêmica tornam esse diagnóstico improvável.

Gabarito: letra D — comunicação interventricular e valva aórtica bicúspide.