Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Drenagem Anômala Total das Veias Pulmonares (DATVP)

Gabarito: letra B. A imagem de angiotomografia evidencia uma drenagem anômala total das veias pulmonares supracardíaca, caracterizada pela drenagem de todas as veias pulmonares em uma veia vertical anômala à esquerda, que desemboca na veia braquiocefálica esquerda e, consequentemente, na veia cava superior (VCS). O diagnóstico diferencial com as demais alternativas se baseia na anatomia do trajeto venoso anômalo, sendo a classificação da DATVP (supracardíaca, cardíaca, infracardíaca ou mista) determinada pelo local de drenagem.

A drenagem anômala total das veias pulmonares (DATVP) é uma cardiopatia congênita cianótica rara, na qual todas as veias pulmonares drenam para o átrio direito, direta ou indiretamente, em vez de drenarem para o átrio esquerdo. Para a sobrevivência, é obrigatória a presença de um shunt direito-esquerdo, geralmente um forame oval patente ou uma comunicação interatrial, que permita a passagem de sangue oxigenado para a circulação sistêmica. A classificação da DATVP é feita de acordo com o local de drenagem das veias pulmonares: supracardíaca (drenagem para veia braquiocefálica, veia cava superior ou ázigos), cardíaca (drenagem para seio coronário ou átrio direito), infracardíaca (drenagem para veia porta, ducto venoso ou veia cava inferior) e mista (combinação de dois ou mais locais).

Na forma supracardíaca, a mais comum, as veias pulmonares convergem para um coletor comum retrocardíaco, do qual emerge uma veia vertical anômala à esquerda, que ascende e drena na veia braquiocefálica esquerda, desaguando na VCS. Na angiotomografia, esse achado é clássico: a veia vertical à esquerda da aorta e a dilatação da VCS, formando o sinal da "ampulheta" ou "figura de oito" na radiografia de tórax. A imagem descrita, com a VCS proeminente e a presença de uma veia vertical anômala, é patognomônica dessa variante.

A distinção entre as formas supracardíaca e infracardíaca é crucial, pois a infracardíaca, também chamada de infradiafragmática, é uma emergência neonatal, com drenagem das veias pulmonares para abaixo do diafragma, geralmente na veia porta ou no ducto venoso, cursando com obstrução venosa pulmonar e grave cianose. Na imagem, a drenagem infradiafragmática não apresenta a veia vertical ascendente para a VCS, mas sim um coletor que desce em direção ao abdome. A alternativa A, portanto, descreve uma entidade distinta, com apresentação clínica e anatômica diferentes.

A banca explora a confusão entre as classificações da DATVP e outras anomalias vasculares. É fundamental reconhecer que a DATVP envolve a drenagem de TODAS as veias pulmonares, enquanto a drenagem anômala parcial (DAPVP) envolve apenas algumas. A síndrome da cimitarra, por exemplo, é uma forma de DAPVP em que a veia pulmonar direita drena para a veia cava inferior, associada a hipoplasia pulmonar direita e dextroposição cardíaca, com imagem radiológica em forma de "cimitarra". A fístula arteriovenosa pulmonar, por sua vez, é uma comunicação anormal entre artéria e veia pulmonar, sem relação com a drenagem das veias pulmonares. A alternativa C, que menciona drenagem anômala da veia cava inferior em veia cava superior, não é uma entidade clássica e não corresponde ao padrão de DATVP.

Guarde o critério decisivo: na DATVP, TODAS as veias pulmonares drenam para o átrio direito; a classificação depende do local de drenagem (supracardíaca, cardíaca, infracardíaca ou mista). Na imagem, a presença da veia vertical ascendente à esquerda, drenando para a VCS, define a forma supracardíaca. É exatamente essa anatomia que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A drenagem anômala total de veias pulmonares infradiafragmática (ou infracardíaca) é uma variante em que as veias pulmonares drenam para abaixo do diafragma, tipicamente na veia porta ou no ducto venoso, cursando com obstrução venosa pulmonar e grave cianose neonatal. Na imagem, a drenagem é supracardíaca, com veia vertical ascendente para a VCS, não infradiafragmática. A banca troca a localização da drenagem, confundindo a classificação anatômica.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A imagem mostra a drenagem anômala total das veias pulmonares supracardíaca, com todas as veias pulmonares convergindo para um coletor comum que drena, via veia vertical anômala à esquerda, para a veia braquiocefálica esquerda e, então, para a veia cava superior. Esse é o padrão clássico da forma supracardíaca, a mais comum da DATVP.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa descreve uma drenagem anômala da veia cava inferior em veia cava superior, o que não é uma entidade clínica clássica e não corresponde ao padrão de DATVP. A DATVP envolve a drenagem anômala das veias pulmonares, não da veia cava inferior. A imagem evidencia a drenagem das veias pulmonares para a VCS, não da VCI.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A fístula arteriovenosa pulmonar é uma comunicação anormal entre uma artéria e uma veia pulmonar, resultando em shunt direito-esquerdo e hipoxemia. Não há relação com a drenagem anômala das veias pulmonares. A imagem não demonstra uma comunicação arteriovenosa, mas sim um trajeto venoso anômalo das veias pulmonares.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A síndrome da cimitarra é uma forma de drenagem anômala parcial das veias pulmonares, em que a veia pulmonar direita drena para a veia cava inferior, associada a hipoplasia pulmonar direita e dextroposição cardíaca. A imagem mostra drenagem anômala TOTAL das veias pulmonares para a VCS, não parcial para a VCI, e não há os achados típicos da síndrome da cimitarra.

Gabarito: letra B