Questão de Medicina — Medicina Intensiva — VUNESP 2025

Trauma abdominal fechado: indicação de laparotomia de emergência

Gabarito: letra A. O paciente apresenta choque hemorrágico (PA 80/60 mmHg, FC 130 bpm) associado a abdome distendido e doloroso, com FAST positivo para líquido livre intraperitoneal — esse conjunto caracteriza instabilidade hemodinâmica com hemoperitônio, indicando laparotomia exploradora de emergência, sem exames complementares adicionais. A conduta segue os princípios do ATLS (Advanced Trauma Life Support) e da cirurgia de trauma: paciente instável com abdome agudo hemorrágico vai direto para a sala de cirurgia.

O trauma abdominal fechado (contuso) é uma das principais causas de morte evitável no trauma, e a tomada de decisão depende da estabilidade hemodinâmica. O FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) é um exame à beira-leito que detecta líquido livre (sangue) nas cavidades peritoneal, pericárdica e pleural. No caso, o FAST mostrou líquido no espaço de Morrison (entre o fígado e o rim direito), que é o local de maior declive na posição supina — o primeiro lugar onde o sangue se acumula no abdome. A ausência de derrame pericárdico e a ausculta pulmonar normal afastam, respectivamente, tamponamento cardíaco e pneumotórax hipertensivo.

A regra de ouro no trauma é: paciente instável + FAST positivo = laparotomia imediata. A instabilidade é definida por pressão arterial sistólica < 90 mmHg, frequência cardíaca > 120 bpm, ou sinais de má perfusão (confusão, palidez, sudorese). O paciente do enunciado preenche todos esses critérios. A tomografia computadorizada (TC) é contraindicada no paciente instável, pois exige deslocamento para o setor de imagem, longe da sala de cirurgia, e atrasa o controle do sangramento. A reposição volêmica agressiva com cristaloides em grande volume também é desaconselhada nas diretrizes atuais, que preconizam a reanimação com controle de danos (hipotensão permissiva, uso precoce de hemocomponentes em proporção balanceada).

A distinção crucial é entre o paciente responsivo e o não responsivo à reposição inicial. No paciente que responde à reposição volêmica e se estabiliza, pode-se prosseguir com investigação (TC, observação). No paciente que não responde ou que permanece instável, a laparotomia é mandatória. O caso descrito é de não respondedor: mesmo antes de qualquer reposição, já apresenta sinais de choque profundo com fonte hemorrágica intra-abdominal identificada pelo FAST. Aguardar resposta à reposição ou realizar TC seria conduta inadequada e potencialmente fatal.

A pegadinha da banca está em oferecer alternativas que parecem razoáveis em outros contextos: a toracostomia seria indicada se houvesse suspeita de pneumotórax hipertensivo (ausculta ausente, desvio de traqueia, enfisema subcutâneo) — o que não ocorre; a reposição volêmica isolada com 2 litros de cristaloide é uma conduta ultrapassada, que pode piorar a coagulopatia e o sangramento; a TC é contraindicada no instável; e a solução salina hipertônica não é a primeira escolha na reanimação do trauma. A única conduta que aborda diretamente a causa do choque (hemorragia intra-abdominal) é a laparotomia.

Guarde o critério decisivo: instabilidade hemodinâmica + FAST positivo = cirurgia imediata. É exatamente essa combinação que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A laparotomia exploradora de emergência é a conduta indicada. O paciente tem choque hemorrágico (PA 80/60 mmHg, FC 130 bpm, confusão, palidez, sudorese) e FAST positivo para líquido livre intraperitoneal. Segundo o ATLS, paciente instável com hemoperitônio confirmado deve ser levado imediatamente à sala de cirurgia para controle do sangramento. Qualquer atraso para exames complementares aumenta a mortalidade.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A toracostomia de emergência no hemitórax direito é indicada para pneumotórax hipertensivo, que se manifesta com ausência de murmúrio vesicular, hiperinsuflação, desvio de traqueia e enfisema subcutâneo. O enunciado afirma que há murmúrio vesicular normal bilateralmente, sem ruídos adventícios — o que exclui essa hipótese. A alternativa confunde a indicação do procedimento com o quadro clínico apresentado.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A reposição volêmica com 2 litros de cristaloide aquecida é uma conduta ultrapassada. As diretrizes atuais de reanimação no trauma preconizam a reanimação com controle de danos: hipotensão permissiva (PAS alvo ~90 mmHg), uso precoce de hemocomponentes (concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas em proporção 1:1:1) e minimização de cristaloides. A infusão maciça de cristaloide dilui fatores de coagulação, agrava a coagulopatia e aumenta o sangramento. Além disso, a reposição volêmica não trata a causa — a hemorragia intra-abdominal — que exige cirurgia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A tomografia computadorizada de abdome e tórax com triplo contraste é contraindicada no paciente instável. O exame exige deslocamento para o setor de imagem, longe da sala de cirurgia, e atrasa o controle do sangramento. A TC é indicada apenas para pacientes hemodinamicamente estáveis ou que respondem à reposição inicial. No caso, o paciente está em choque refratário, e a prioridade é a cirurgia, não o diagnóstico por imagem.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A administração de solução salina hipertônica, transfusão maciça e reavaliação hemodinâmica é uma conduta incompleta e inadequada como próxima etapa. A solução salina hipertônica não é a primeira escolha na reanimação do trauma (seu uso é limitado a situações específicas, como trauma cranioencefálico). A transfusão maciça é parte da reanimação com controle de danos, mas não substitui a necessidade de cirurgia para controlar o sangramento. A reavaliação hemodinâmica é importante, mas não pode adiar a laparotomia em um paciente com choque hemorrágico e FAST positivo. A conduta correta é levar o paciente à sala de cirurgia imediatamente, com a reanimação ocorrendo em paralelo.

Gabarito: letra A — laparotomia exploradora de emergência para paciente instável com hemoperitônio confirmado pelo FAST.