Uma mulher de 35 anos, previamente saudável, apresenta queixa de cicatriz elevada, eritematosa e pruriginosa na região esternal, dois meses após uma cirurgia cardíaca. No exame físico, observa-se uma lesão de 4,0 cm com bordas bem delimitadas, espessa e restrita aos limites da incisão cirúrgica. A paciente relata estar emocionalmente impactada pela aparência da cicatriz e deseja tratamento. Qual é a conduta inicial mais apropriada para o manejo dessa condição?
ARevisão cirúrgica imediata para excisão da cicatriz hipertrófica.
BAplicação intralesional de corticosteroides.
CTerapia a laser com luz pulsada intensa.
DUso de silicone em gel ou placas de silicone associadas a compressão.
ERadioterapia superficial para controle da proliferação fibroblástica.
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GabaritoD — Uso de silicone em gel ou placas de silicone associadas a compressão.
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Gabarito: letra D. A conduta inicial mais apropriada para cicatriz hipertrófica recente (2 meses) é o uso de silicone em gel ou placas de silicone associado à compressão, pois são medidas não invasivas, de primeira linha, que atuam na prevenção e no tratamento precoce dos distúrbios fibroproliferativos. A revisão cirúrgica imediata, a radioterapia e a terapia a laser são opções para casos refratários ou selecionados, e a injeção intralesional de corticosteroides, embora eficaz, não é a primeira escolha inicial.
A cicatriz hipertrófica é um distúrbio fibroproliferativo da cicatrização, caracterizado por deposição excessiva de matriz extracelular, que se manifesta como uma lesão elevada, eritematosa, pruriginosa e, crucialmente, restrita aos limites da incisão original. Diferentemente do queloide, que invade a pele adjacente e não regride espontaneamente, a cicatriz hipertrófica respeita os limites da ferida e tende a regredir com o tempo. O diagnóstico diferencial entre essas duas entidades é fundamental, pois o manejo e o prognóstico diferem.
A fisiopatologia envolve um desequilíbrio entre a síntese e a degradação do colágeno durante a fase de remodelação, que pode persistir por meses. O tratamento visa modular essa resposta, reduzindo a tensão sobre a cicatriz, hidratando o tecido e aplicando pressão, o que favorece a maturação e a diminuição da fibrose. O silicone, em gel ou placa, cria um ambiente oclusivo que hidrata o estrato córneo, reduz a atividade dos fibroblastos e a produção de colágeno, além de diminuir o prurido e o eritema. A compressão, por sua vez, exerce pressão mecânica que ajuda a achatar a cicatriz e a reduzir o aporte sanguíneo local.
Na prática, para uma cicatriz hipertrófica com apenas 2 meses de evolução, a abordagem inicial deve ser conservadora. O uso de silicone em gel ou placa, associado à compressão (quando aplicável, como na região esternal), é a terapia de primeira linha, com boa evidência de eficácia e baixo risco de efeitos adversos. A paciente deve ser orientada a manter o produto por pelo menos 12 horas ao dia, por um período de 3 a 6 meses, e a evitar exposição solar na área, pois a cicatriz imatura hiperpigmenta de forma definitiva. O acompanhamento com dermatologista ou cirurgião plástico é recomendado para avaliar a resposta e ajustar a conduta.
A distinção crucial que a banca explora é entre a cicatriz hipertrófica e o queloide, e entre as opções terapêuticas de primeira linha e as de segunda linha. Enquanto a cicatriz hipertrófica é tratada inicialmente com medidas conservadoras (silicone, compressão, massagem), o queloide, por ser mais agressivo e recidivante, pode exigir combinações terapêuticas como excisão cirúrgica seguida de injeção intralesional de corticosteroides ou radioterapia pós-operatória (betaterapia). A revisão cirúrgica imediata de uma cicatriz hipertrófica recente é contraindicada, pois pode piorar o quadro, estimulando nova resposta proliferativa. A radioterapia é reservada para queloides refratários, devido ao risco de malignidade. A laserterapia (como o laser de luz pulsada intensa) pode ser útil para tratar o eritema e o prurido, mas não é a conduta inicial isolada. A injeção intralesional de corticosteroides é eficaz, mas é uma opção de segunda linha, geralmente indicada quando as medidas conservadoras falham ou em lesões mais espessas.
Guarde a fronteira entre cicatriz hipertrófica (respeita os limites, regride, tratamento conservador inicial) e queloide (invade a pele adjacente, não regride, tratamento mais agressivo): é exatamente nela que as alternativas se dividem.
Critério
Cicatriz Hipertrófica
Queloide
Limites
Restrita à incisão original
Invade pele adjacente
Evolução
Tende a regredir espontaneamente
Não regride espontaneamente
Tratamento inicial
Conservador (silicone + compressão)
Mais agressivo (ex.: excisão + adjuvantes)
Cicatriz hipertrófica
1Características
Restrita aos limites da incisão
Regride espontaneamente
2Tratamento de 1ª linha
Silicone em gel ou placa
Compressão
3Tratamento de 2ª linha
Corticosteroide intralesional
Laserterapia
Excisão cirúrgica
4Queloide
Características
Invade pele adjacente
Não regride
Tratamento
Excisão + adjuvante
Radioterapia (refratário)
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A revisão cirúrgica imediata para excisão da cicatriz hipertrófica é contraindicada como conduta inicial. A excisão de uma cicatriz hipertrófica recente, sem tratamento adjuvante, apresenta alta taxa de recorrência, pois o processo proliferativo ainda está ativo. A cirurgia é uma opção para casos refratários ao tratamento conservador, e geralmente é combinada com outras modalidades (como injeção de corticosteroides ou radioterapia) para reduzir o risco de recidiva. A conduta inicial deve ser conservadora, com silicone e compressão.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A aplicação intralesional de corticosteroides é uma opção terapêutica eficaz, mas não é a conduta inicial mais apropriada para uma cicatriz hipertrófica com apenas 2 meses de evolução. Ela é considerada uma terapia de segunda linha, indicada quando as medidas conservadoras (silicone, compressão) falham ou para lesões mais espessas e refratárias. Além disso, a injeção pode ser dolorosa e apresenta riscos de atrofia tecidual, discromia e telangiectasias. O tratamento inicial deve ser não invasivo.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A terapia a laser com luz pulsada intensa (IPL) pode ser útil para tratar o eritema e o prurido associados à cicatriz hipertrófica, mas não é a conduta inicial de primeira linha. Ela é uma opção adjuvante ou de segunda linha, geralmente utilizada após ou em conjunto com as medidas conservadoras. O silicone e a compressão são a base do tratamento inicial, com melhor custo-benefício e menor risco.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O uso de silicone em gel ou placas de silicone associado à compressão é a conduta inicial mais apropriada para o manejo de cicatriz hipertrófica recente. O silicone cria um ambiente oclusivo que hidrata a cicatriz, reduz a atividade fibroblástica e a produção de colágeno, além de aliviar o prurido e o eritema. A compressão, quando aplicável (como na região esternal), exerce pressão mecânica que ajuda a achatar a lesão e a acelerar a maturação. Essas medidas são não invasivas, seguras, com boa evidência de eficácia e devem ser mantidas por meses. A paciente deve ser orientada a usar o silicone por pelo menos 12 horas ao dia e a evitar exposição solar.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A radioterapia superficial (betaterapia) é uma opção terapêutica reservada para casos de queloide refratário, geralmente como terapia combinada pós-operatória, e não é indicada como conduta inicial para uma cicatriz hipertrófica recente. A radioterapia apresenta riscos potenciais, como o desenvolvimento de neoplasias cutâneas, e deve ser utilizada com cautela, apenas em situações selecionadas e por equipe especializada. Para uma cicatriz hipertrófica de 2 meses, o tratamento conservador com silicone e compressão é a abordagem correta.