Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Oclusão Arterial Aguda: Conduta Cirúrgica

Gabarito: letra A. O quadro descrito é de oclusão arterial aguda (OAA) de etiologia embólica — dor súbita, ausência de pulsos, membro frio e pálido, sem rigidez — e a conduta de escolha é a tromboembolectomia por cateter de Fogarty, procedimento clássico e eficaz para restaurar o fluxo rapidamente. As demais opções não se aplicam a este cenário agudo e grave, conforme a literatura de cirurgia vascular.

A oclusão arterial aguda é uma emergência que exige revascularização imediata. O paciente apresenta os sinais clássicos dos "seis Ps": dor (pain), palidez (pallor), ausência de pulso (pulselessness), poiquilotermia (redução da temperatura), parestesia e paralisia. A ausência de rigidez muscular é um dado crucial: indica que a isquemia ainda não atingiu o estágio irreversível, tornando a revascularização urgente e potencialmente eficaz. O Doppler confirmando ausência de fluxo distal à artéria femoral superficial direita localiza a oclusão e orienta a abordagem.

A etiologia mais provável é embólica, dada a ausência de história de claudicação prévia e o início súbito. A fonte embolígena mais comum é cardíaca (fibrilação atrial, trombo mural pós-infarto, valvopatias), e o tratamento de escolha para OAA embólica em membro viável é a embolectomia com cateter de Fogarty. Esse procedimento é minimamente invasivo, rápido e eficaz, sendo a primeira linha na maioria dos casos de OAA. A anticoagulação sistêmica com heparina deve ser iniciada imediatamente para impedir a progressão da trombose secundária, mas não substitui a revascularização.

A escolha da conduta depende da gravidade e da duração da isquemia. Em membros gravemente isquêmicos, a revascularização cirúrgica imediata é preferível. A tromboembolectomia por cateter de Fogarty é a técnica padrão para oclusões embólicas em vasos de médio calibre, como a artéria femoral. Alternativas como angioplastia com stent, bypass ou trombólise são consideradas em contextos específicos, como oclusões trombóticas em pacientes com doença aterosclerótica crônica, mas não são a primeira escolha neste cenário agudo e embólico.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que, apesar de o paciente ter fatores de risco para aterosclerose (tabagismo, HAS), o quadro agudo e a ausência de claudicação prévia apontam para embolia, não trombose. A trombose aguda geralmente ocorre sobre uma placa aterosclerótica prévia, com história de claudicação e circulação colateral. A conduta para trombose pode ser mais complexa (bypass, tromboendarterectomia), mas para embolia, o Fogarty é o padrão.

Guarde a distinção entre embolia e trombose: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A embolia exige embolectomia; a trombose pode exigir revascularização mais complexa. A ausência de rigidez indica membro viável, reforçando a indicação de revascularização imediata.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A tromboembolectomia por cateter de Fogarty é o procedimento de escolha para OAA embólica em membro viável. O cateter é introduzido através de uma arteriotomia, ultrapassa o êmbolo, o balão é insuflado e o êmbolo é retirado. É um procedimento rápido, eficaz e minimamente invasivo, ideal para restaurar o fluxo em oclusões agudas de vasos como a femoral. A ausência de rigidez muscular indica que o membro ainda é viável, tornando a revascularização imediata a conduta mais apropriada.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A angioplastia percutânea com stent é uma opção para oclusões crônicas ou estenoses, geralmente em pacientes com doença aterosclerótica. Em OAA embólica aguda, o êmbolo é um coágulo que pode ser aspirado ou removido, mas a angioplastia com stent não é a primeira escolha, pois não trata a causa embólica e pode ser tecnicamente difícil em oclusão aguda. Além disso, o paciente necessita de revascularização imediata, e a angioplastia pode ser mais demorada.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A terapia trombolítica sistêmica é uma opção para OAA, mas geralmente é reservada para oclusões distais, de pequenos vasos, ou quando a cirurgia não é possível. Em oclusões proximais como a femoral, a trombólise sistêmica tem menor eficácia e maior risco de sangramento, especialmente em um paciente com isquemia grave que necessita de revascularização imediata. A trombólise pode ser considerada em casos selecionados, mas não é a conduta mais apropriada neste cenário.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O bypass femoro-poplíteo com enxerto protético é uma cirurgia de revascularização para doença arterial obstrutiva periférica crônica, não para OAA embólica aguda. Em OAA, o objetivo é remover o êmbolo, não criar uma nova via de fluxo. O bypass é uma cirurgia mais complexa, demorada e com maior morbidade, sendo reservada para casos de trombose aguda sobre doença aterosclerótica extensa, quando a embolectomia não é suficiente.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O tratamento clínico com anticoagulação plena é uma medida adjuvante importante na OAA, mas não é o tratamento definitivo. A anticoagulação com heparina é iniciada imediatamente para impedir a progressão da trombose, mas a revascularização é necessária para restaurar o fluxo e salvar o membro. Em um paciente com isquemia aguda grave, o tratamento clínico isolado não é apropriado, pois o risco de perda do membro é alto.

Gabarito: letra A