Questão de Medicina — Endocrinologia — VUNESP 2025

Insulinoma: diagnóstico e manejo

Gabarito: letra B. O quadro clínico de hipoglicemia em jejum, com sintomas adrenérgicos e neuroglicopênicos, associado à tríade de Whipple, insulina e peptídeo C elevados durante a hipoglicemia, é altamente sugestivo de insulinoma. O próximo passo é confirmar o diagnóstico com o teste de jejum prolongado (72 horas) e, uma vez confirmado, o tratamento definitivo é a ressecção cirúrgica.

O insulinoma é um tumor das células beta do pâncreas que secreta insulina de forma autônoma e inadequada, causando hipoglicemia, principalmente em jejum. O diagnóstico é firmado pela demonstração de hipoglicemia (glicemia < 55 mg/dL) com sintomas, associada a níveis inapropriadamente elevados de insulina, peptídeo C e pró-insulina, e supressão da beta-hidroxibutirato. A tríade de Whipple (sintomas de hipoglicemia, glicemia baixa e melhora com a administração de glicose) está presente no paciente.

O teste de jejum prolongado é o padrão-ouro para o diagnóstico. O protocolo consiste em jejum de até 72 horas, com monitorização da glicemia e dosagem de insulina, peptídeo C e pró-insulina quando a glicemia cair abaixo de 60 mg/dL, e encerramento do teste quando a glicemia for ≤ 45 mg/dL com sintomas, ou ao completar 72 horas. No final, também se dosa beta-hidroxibutirato e sulfonilureias para excluir hipoglicemia factícia. A presença de insulina e peptídeo C elevados durante a hipoglicemia confirma o diagnóstico de insulinoma.

Uma vez confirmado o diagnóstico, o tratamento de escolha é a ressecção cirúrgica do tumor. A localização pré-operatória é feita por exames de imagem, como tomografia, ressonância magnética e ultrassonografia endoscópica. Quando os exames de imagem não identificam a lesão, a ultrassonografia intraoperatória é uma ferramenta valiosa para localizar o tumor durante a cirurgia. O diazóxido é uma opção para controle dos sintomas em pacientes que não podem ser submetidos à cirurgia ou como ponte para o procedimento, mas não é o tratamento definitivo.

A alternativa B é a correta porque descreve exatamente o passo a passo: confirmar o diagnóstico com o teste de jejum prolongado e, se confirmado, indicar a ressecção cirúrgica. As demais alternativas apresentam condutas inadequadas para o momento do diagnóstico.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O teste de tolerância à glicose oral (TTGO) é utilizado para o diagnóstico de diabetes mellitus e pré-diabetes, não para investigar hipoglicemia. O paciente não tem história de diabetes e o quadro é de hipoglicemia, portanto o TTGO não é indicado. Além disso, o TTGO poderia até mesmo desencadear hipoglicemia reativa, confundindo o diagnóstico.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O teste de jejum prolongado é o padrão-ouro para confirmar o diagnóstico de insulinoma, especialmente quando os exames de imagem não localizam a lesão. O paciente apresenta critérios bioquímicos sugestivos (insulina e peptídeo C elevados com glicemia baixa), e o teste confirmará o diagnóstico. Uma vez confirmado, a ressecção cirúrgica é o tratamento definitivo.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A cirurgia exploratória com ultrassonografia intraoperatória é uma opção para localizar o tumor quando os exames de imagem não o identificam, mas não deve ser o primeiro passo. Antes de indicar a cirurgia, é necessário confirmar o diagnóstico de insulinoma com o teste de jejum prolongado. A cirurgia sem confirmação diagnóstica pode levar a uma pancreatectomia desnecessária.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O diazóxido é um medicamento que inibe a secreção de insulina e pode ser usado para controlar os sintomas de hipoglicemia em pacientes com insulinoma, mas não é o tratamento de primeira linha. O tratamento definitivo é a ressecção cirúrgica. O diazóxido é reservado para pacientes que não podem ser submetidos à cirurgia ou como ponte para o procedimento.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O PET/CT com 68Ga-DOTATATE é um exame de imagem que pode ser útil para localizar tumores neuroendócrinos, incluindo insulinomas, especialmente quando os exames convencionais são negativos. No entanto, não é o próximo passo no manejo. O diagnóstico deve ser confirmado primeiro com o teste de jejum prolongado, e a localização da lesão é uma etapa posterior.

Gabarito: letra B