Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Acalasia: tratamento cirúrgico

Gabarito: letra A. O caso descreve acalasia idiopática (disfagia progressiva para sólidos e líquidos, regurgitação, perda de peso, tosse noturna, "bico de pássaro" na esofagografia e manometria com aperistalse e ausência de relaxamento do esfíncter inferior do esôfago). O tratamento cirúrgico padrão-ouro é a miotomia de Heller por via laparoscópica associada à fundoplicatura parcial (geralmente anterior, tipo Dor), que promove o esvaziamento esofágico ao cortar as fibras do EIE e previne o refluxo gastroesofágico pós-operatório.

A acalasia é um distúrbio motor primário do esôfago, caracterizado pela perda da inibição neural no corpo esofágico e no esfíncter inferior do esôfago (EIE). Isso resulta em aperistalse (ausência de ondas peristálticas) e falha do relaxamento do EIE durante a deglutição, criando uma obstrução funcional na junção esofagogástrica. A causa é a degeneração dos neurônios do plexo mioentérico (de Auerbach), particularmente os neurônios inibitórios que liberam óxido nítrico e peptídeo intestinal vasoativo (VIP). Sem essa inibição, o EIE permanece tonicamente contraído e o corpo esofágico não consegue gerar contrações coordenadas.

O diagnóstico é confirmado pela manometria esofágica de alta resolução, que mostra aperistalse e relaxamento incompleto ou ausente do EIE. A esofagografia baritada clássica revela o estreitamento em "bico de pássaro" na junção esofagogástrica, com dilatação proximal do esôfago. A endoscopia digestiva alta é essencial para excluir causas secundárias, como neoplasias (pseudoacalasia), especialmente em pacientes com perda de peso significativa e idade avançada — no caso, a exclusão de malignidade já foi realizada.

O objetivo do tratamento é reduzir a pressão do EIE para permitir o esvaziamento esofágico por gravidade. As opções terapêuticas incluem: dilatação pneumática endoscópica, miotomia cirúrgica (Heller), miotomia endoscópica peroral (POEM) e, para pacientes não candidatos a tratamento definitivo, injeção de toxina botulínica ou uso de nitratos/bloqueadores de canais de cálcio. A miotomia de Heller laparoscópica é considerada o tratamento cirúrgico mais eficaz e durável, com taxas de sucesso em torno de 85-95%. A associação com fundoplicatura parcial (Dor ou Toupet) é recomendada para prevenir o refluxo gastroesofágico, que ocorre em até 30% dos pacientes submetidos apenas à miotomia, pois o procedimento destrói o mecanismo antirrefluxo do EIE.

A escolha entre dilatação pneumática e miotomia de Heller depende de fatores como idade, preferência do paciente, comorbidades e tipo de acalasia (Classificação de Chicago). A miotomia cirúrgica é preferida em pacientes jovens, com boa reserva funcional, e naqueles que desejam uma solução definitiva. A dilatação pneumática tem taxas de recorrência mais altas e pode necessitar de repetições. A POEM é uma alternativa minimamente invasiva, mas não é acompanhada de fundoplicatura, o que aumenta o risco de refluxo pós-operatório.

A pegadinha desta questão está em distinguir o tratamento cirúrgico (miotomia de Heller) das opções endoscópicas (dilatação pneumática, POEM) e das cirurgias radicais (esofagectomia), que são reservadas para casos de falha do tratamento ou neoplasias. A banca explora a confusão entre o tratamento de primeira linha da acalasia e as opções para câncer de esôfago ou megaesôfago avançado.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A miotomia de Heller por via laparoscópica associada à fundoplicatura parcial é o tratamento cirúrgico de escolha para acalasia. A miotomia corta as fibras musculares do EIE, reduzindo sua pressão e permitindo a passagem do alimento. A fundoplicatura parcial (anterior, tipo Dor, ou posterior, tipo Toupet) é adicionada para prevenir o refluxo gastroesofágico, uma complicação comum após a miotomia isolada. Esta abordagem é minimamente invasiva, com menor morbidade e recuperação mais rápida em comparação com a cirurgia aberta.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A esofagectomia subtotal com reconstrução gástrica é um procedimento radical, reservado para o tratamento do câncer de esôfago ou para casos de acalasia avançada com megaesôfago grau IV (dilatação > 7 cm com desvio do eixo esofágico) que não respondem a tratamentos menos invasivos. No caso descrito, o paciente tem acalasia sem indicação de ressecção esofágica, pois a exclusão de malignidade foi realizada e a doença é benigna. A esofagectomia é um procedimento de alta morbimortalidade e não é a primeira opção para acalasia.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A dilatação pneumática endoscópica é uma opção de tratamento para acalasia, mas não é cirúrgica. É um procedimento endoscópico que utiliza um balão para romper as fibras do EIE. Embora seja eficaz, tem taxas de recorrência mais altas que a miotomia cirúrgica e pode necessitar de repetições. A questão pede especificamente o tratamento cirúrgico mais indicado, o que exclui esta alternativa. Além disso, a dilatação pneumática é mais indicada para pacientes idosos ou com contraindicação cirúrgica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A ressecção segmentar do esôfago distal com anastomose primária não é um procedimento padronizado para acalasia. A acalasia é uma doença motora difusa do esôfago, e a ressecção segmentar não aborda a fisiopatologia subjacente (aperistalse e falha de relaxamento do EIE). Este procedimento seria tecnicamente inviável e com alto risco de complicações, como deiscência de anastomose e estenose. Não há evidência na literatura que suporte esta abordagem para acalasia.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A gastrostomia para suporte nutricional é uma medida paliativa, indicada apenas para pacientes com impossibilidade de alimentação oral e que não são candidatos a tratamento definitivo. No caso descrito, o paciente é previamente saudável, tem 45 anos e apresenta acalasia diagnosticada, com exclusão de malignidade. Ele é um candidato ideal para tratamento curativo (miotomia de Heller). A gastrostomia não trata a causa da disfagia e não é uma opção terapêutica para acalasia em pacientes elegíveis para cirurgia.

Gabarito: letra A — miotomia de Heller laparoscópica com fundoplicatura parcial é o tratamento cirúrgico de escolha para acalasia idiopática.