Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025
Medicina›Gastroenterologia
Código
vu112922
Banca
VUNESP
Órgão
UNIFESP
Ano
2025
Nível
Superior
Cargo
Médico - Área: Cirurgia Geral
Uma paciente de 58 anos, com história de icterícia leve e intermitente nos últimos 3 meses, procura atendimento médico. Relata perda ponderal de 5 kg e episódios esporádicos de dor abdominal leve no hipocôndrio direito. Nega febre e não apresenta sinais de colangite. Exames laboratoriais revelam bilirrubina total de 2,5 mg/dL (direta 1,8 mg/dL), fosfatase alcalina de 280 U/L e transaminases levemente elevadas. A ultrassonografia evidencia dilatação discreta de vias biliares intra-hepáticas sem cálculos na vesícula. A colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) revela uma estenose focal na via biliar comum, sem sinais de invasão vascular ou metástases. Qual é o próximo passo mais adequado no manejo dessa paciente?
AObservação clínica e repetição da CPRM em 3 meses para monitorar a progressão da estenose.
BDrenagem biliar endoscópica seguida de biópsia com escova para análise histopatológica.
CColecistectomia laparoscópica para prevenir complicações associadas à colelitíase.
DDerivação biliodigestiva cirúrgica paliativa para alívio dos sintomas obstrutivos.
ERessecção cirúrgica com linfadenectomia após estadiamento completo por tomografias, ressonância magnética e US endoscópico.
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GabaritoE — Ressecção cirúrgica com linfadenectomia após estadiamento completo por tomografias, ressonância magnética e US endoscópico.
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Estenose de via biliar: abordagem diagnóstica e terapêutica
Gabarito: letra E. Em paciente com icterícia obstrutiva por estenose focal da via biliar comum, sem sinais de colangite, o próximo passo é a ressecção cirúrgica com linfadenectomia, após estadiamento completo por tomografia, ressonância e US endoscópico. A suspeita é de colangiocarcinoma ou outra neoplasia maligna periampular, e a cirurgia é o tratamento curativo de escolha.
A icterícia obstrutiva é caracterizada por bilirrubina direta elevada, fosfatase alcalina aumentada (frequentemente > 3x o normal) e transaminases levemente elevadas. A ultrassonografia mostra dilatação das vias biliares intra-hepáticas, e a CPRM confirma a estenose focal. A ausência de febre e sinais de colangite afasta a urgência de drenagem endoscópica imediata. A perda ponderal e a idade da paciente aumentam a suspeita de neoplasia maligna, como colangiocarcinoma ou adenocarcinoma de pâncreas.
O estadiamento completo é essencial antes da decisão terapêutica. A tomografia computadorizada avalia metástases à distância e invasão vascular; a ressonância magnética detalha a extensão da estenose e a relação com estruturas adjacentes; e a ultrassonografia endoscópica permite biópsia da lesão e avaliação de linfonodos regionais. Se não houver contraindicação, a ressecção cirúrgica com linfadenectomia é o tratamento de escolha para tumores ressecáveis, oferecendo a única chance de cura.
A alternativa B (drenagem biliar endoscópica seguida de biópsia com escova) é uma opção diagnóstica e paliativa, mas não é o próximo passo mais adequado quando a lesão é potencialmente ressecável. A biópsia com escova tem baixa sensibilidade para colangiocarcinoma, e a drenagem pré-operatória rotineira não é recomendada, pois aumenta o risco de complicações. A alternativa D (derivação biliodigestiva paliativa) é reservada para tumores irressecáveis. A alternativa C (colecistectomia) não trata a estenose da via biliar comum. A alternativa A (observação clínica) é inadequada diante da suspeita de malignidade.
A distinção crucial é entre doença benigna e maligna. Estenoses biliares benignas (pós-cirúrgicas, por cálculos, colangite esclerosante primária) podem ser manejadas endoscopicamente, mas a presença de perda ponderal, idade avançada e estenose focal sem causa benigna evidente favorece malignidade. A conduta cirúrgica com intenção curativa é o padrão-ouro para tumores ressecáveis.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre drenagem paliativa e ressecção curativa. Em paciente com estenose maligna suspeita e sem colangite, a drenagem endoscópica não é o próximo passo — ela é indicada para alívio sintomático em casos irressecáveis ou como ponte para cirurgia. O candidato que pensa em "desobstruir primeiro" cai na alternativa B, mas o correto é estadiar e operar.
1Suspeita de malignidade
2Estadiamento completo
3Ressecção cirúrgica curativa
LEVEL · soulevel.com.br
Alternativa A — ❌ Incorreta
A observação clínica com repetição da CPRM em 3 meses é inadequada diante da suspeita de neoplasia maligna. A perda ponderal e a estenose focal em paciente de 58 anos exigem investigação e tratamento imediatos, não vigilância passiva. A demora pode permitir progressão tumoral e perda da ressecabilidade.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A drenagem biliar endoscópica com biópsia por escova é um procedimento diagnóstico e paliativo, não o tratamento de escolha para estenose maligna ressecável. A biópsia por escova tem sensibilidade limitada (cerca de 40-60%) para colangiocarcinoma, e a drenagem pré-operatória rotineira não é recomendada por diretrizes, pois aumenta o risco de complicações como colangite e pancreatite. A conduta correta é o estadiamento completo e a ressecção cirúrgica.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A colecistectomia laparoscópica trata a colelitíase sintomática, mas não aborda a estenose da via biliar comum. A ultrassonografia não evidenciou cálculos na vesícula, e a estenose é o problema central. A cirurgia biliar sem tratar a estenose seria incompleta e inadequada.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A derivação biliodigestiva paliativa é reservada para tumores irressecáveis ou para alívio sintomático em pacientes com contraindicação cirúrgica. Nesta paciente, sem evidência de irressecabilidade, a cirurgia com intenção curativa é a opção preferencial. A derivação paliativa precoce negaria a chance de cura.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A ressecção cirúrgica com linfadenectomia, após estadiamento completo, é o tratamento de escolha para estenose maligna ressecável da via biliar. O estadiamento por tomografia, ressonância e US endoscópico avalia a extensão local, invasão vascular e metástases, permitindo selecionar pacientes para cirurgia curativa. A linfadenectomia é parte integrante da ressecção oncológica adequada.