Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Hemorragia digestiva alta: manejo da úlcera péptica com estigmas de alto risco

Gabarito: letra E. Na úlcera gástrica com vaso visível não sangrante (Forrest IIA), a conduta mais apropriada é a repetição da endoscopia para aplicação de terapia hemostática endoscópica com clips ou injeção de adrenalina, pois essa classificação indica alto risco de ressangramento e se beneficia de tratamento endoscópico, conforme as diretrizes de manejo da hemorragia digestiva alta (HDA).

A hemorragia digestiva alta é uma emergência médica comum, e a úlcera péptica é a causa mais frequente, responsável por 30 a 50% dos casos. O paciente do caso apresenta fatores de risco clássicos: uso de AINE, tabagismo e dor epigástrica. A instabilidade hemodinâmica inicial (PA 90/60 mmHg, FC 120 bpm) já foi tratada com cristaloides e transfusão, e a endoscopia revelou uma úlcera gástrica de 2,0 cm com vaso visível não sangrante. Esse achado corresponde à classificação de Forrest IIA, um estigma de alto risco de ressangramento.

A classificação de Forrest é fundamental para decidir a conduta. As classes IA (sangramento ativo em jato), IB (sangramento ativo em babação), IIA (vaso visível não sangrante) e IIB (coágulo aderido) são consideradas estigmas de alto risco e indicam necessidade de tratamento endoscópico e internação para observação. Já as classes IIC (base com ponto escuro) e III (base limpa) são de baixo risco e não necessitam de terapia endoscópica, apenas de inibidor de bomba de prótons (IBP) oral.

O tratamento endoscópico reduz as taxas de ressangramento, a necessidade de cirurgia e a mortalidade. As opções terapêuticas incluem injeção de adrenalina, clips hemostáticos, coagulação com plasma de argônio e escleroterapia. A combinação de métodos (por exemplo, injeção de adrenalina seguida de clip) é frequentemente utilizada para melhorar a hemostasia. No caso de Forrest IIA, a terapia endoscópica é claramente indicada, e a repetição da endoscopia é a conduta mais apropriada, pois o vaso visível tem alto potencial de ressangramento.

A angiografia com embolização é uma opção de resgate quando a endoscopia não é possível ou falha, mas não é a primeira escolha em um paciente já estabilizado com achado endoscópico tratável. A observação clínica isolada não é adequada para um estigma de alto risco como o vaso visível. A gastrectomia parcial e a gastrotomia com ligadura são procedimentos cirúrgicos reservados para falha do tratamento endoscópico ou sangramento maciço incontrolável, não sendo a conduta inicial.

A distinção crucial é entre os estigmas de alto e baixo risco na classificação de Forrest. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem: o vaso visível não sangrante (IIA) exige intervenção endoscópica, enquanto uma base limpa (III) poderia ser manejada apenas com IBP.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A embolização angiográfica é uma técnica de resgate para sangramento ativo que não pode ser controlado endoscopicamente ou quando a endoscopia não é viável. No caso, o paciente está estável e o vaso visível é tratável por endoscopia, tornando a embolização uma opção prematura e mais invasiva, com riscos de complicações como trombose ou sangramento.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A observação clínica rigorosa com monitoramento hemodinâmico contínuo é insuficiente para um estigma de alto risco como o vaso visível não sangrante (Forrest IIA). Esse achado tem alto potencial de ressangramento, e a terapia endoscópica é indicada para reduzir esse risco. A observação isolada seria apropriada apenas para lesões de baixo risco (Forrest IIC e III).

Alternativa C — ❌ Incorreta

A gastrectomia parcial com reconstrução em Y de Roux é um procedimento cirúrgico radical, reservado para casos de falha do tratamento endoscópico, sangramento maciço incontrolável ou complicações como perfuração. Não é a conduta inicial para uma úlcera com vaso visível, que tem tratamento endoscópico eficaz e menos invasivo.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A gastrotomia por videolaparoscopia com ligadura do vaso sangrante é uma abordagem cirúrgica invasiva, indicada apenas quando a endoscopia falha ou não é possível. No cenário apresentado, a endoscopia já foi realizada e identificou o vaso, que pode ser tratado endoscopicamente com clips ou injeção de adrenalina, sem necessidade de cirurgia.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A repetição da endoscopia para aplicação de terapia hemostática endoscópica com clips ou injeção de adrenalina é a conduta mais apropriada. O vaso visível não sangrante (Forrest IIA) é um estigma de alto risco de ressangramento, e a terapia endoscópica é indicada para reduzir esse risco. As opções de hemostasia incluem injeção de adrenalina, clips metálicos, coagulação com plasma de argônio e escleroterapia, frequentemente combinadas para melhorar a eficácia.

Gabarito: letra E