Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Hemorragia digestiva alta varicosa: manejo do sangramento refratário

Gabarito: letra D. Diante de sangramento por varizes esofágicas não controlado pela ligadura elástica, a próxima etapa é o tamponamento com balão de Sengstaken-Blakemore como medida temporária de resgate, enquanto se planeja uma terapia definitiva (TIPS ou cirurgia). O balão aplica pressão direta sobre a variz sangrante, sendo altamente efetivo para estancar o sangramento, porém com alta taxa de recorrência após descompressão, devendo ser usado como ponte até a realização de procedimento mais definitivo.

O sangramento por varizes esofagogástricas é a complicação mais temida da hipertensão portal, responsável por 60 a 70% dos episódios de sangramento em cirróticos. O manejo inicial envolve ressuscitação hemodinâmica, uso de vasoconstritores (terlipressina, somatostatina ou octreotida) e antibioticoprofilaxia. A endoscopia digestiva alta com ligadura elástica é o tratamento de primeira linha. Porém, quando o sangramento persiste apesar da terapia endoscópica, entram em cena as medidas de resgate: o tamponamento com balão, o TIPS e, em último caso, a cirurgia.

O balão de Sengstaken-Blakemore (ou tubo de Minnesota) é um dispositivo com dois balões — um gástrico e um esofágico — que, insuflados, comprimem as varizes sangrantes. É altamente efetivo para controle temporário, mas a recorrência do sangramento após a descompressão é comum (até 50%), e há risco de complicações graves como ulceração e perfuração esofágica. Por isso, deve ser usado como procedimento de resgate e ponte até terapias mais definitivas, como o TIPS.

O TIPS (derivação portossistêmica intra-hepática transjugular) é a terapia definitiva preferida, criando um canal entre a veia hepática e a veia porta, reduzindo a pressão portal. É eficaz tanto para varizes esofágicas quanto gástricas, com taxa de sucesso na recorrência do sangramento de 93% em estudo randomizado. A cirurgia de derivação portossistêmica é reservada para casos em que o TIPS não está disponível ou há contraindicação, devido à alta mortalidade associada.

A alternativa correta é a letra D, pois o tamponamento com balão é a medida imediata de resgate quando a ligadura elástica falha, servindo como ponte para o TIPS. As demais alternativas não são apropriadas: octreotida já faz parte do tratamento inicial e não é a próxima etapa; escleroterapia endoscópica é contraindicada por não mostrar benefícios; TIPS é a terapia definitiva, mas não a próxima etapa imediata; e cirurgia de emergência é reservada para casos extremos.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Iniciar infusão contínua de octreotida e reavaliar em 24 horas. O octreotida é um vasoconstritor esplâncnico que já deve ter sido iniciado na admissão, junto com a terlipressina, e mantido por 2 a 5 dias. Não é uma "próxima etapa" após falha da ligadura — é parte do tratamento farmacológico inicial. Aguardar 24 horas com sangramento ativo seria conduta inadequada, pois o paciente está instável e com risco de morte.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Realizar escleroterapia endoscópica imediata. A escleroterapia é uma técnica endoscópica que pode obliterar varizes, mas é contraindicada como terapia de resgate após falha da ligadura, pois não mostra benefícios em relação ao tratamento farmacológico e tem maior risco de complicações. A preferência é pela ligadura elástica, que já foi realizada sem sucesso.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Submeter o paciente à colocação de um TIPS. O TIPS é a terapia definitiva de escolha para sangramento refratário, mas não é a "próxima etapa" imediata. O tamponamento com balão deve ser considerado primeiro como medida de resgate e ponte, enquanto se prepara o TIPS. Em pacientes de alto risco (Child C), pode-se considerar TIPS precoce, mas a sequência correta é: falha da ligadura → tamponamento com balão → TIPS.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Inserir balão de Sengstaken-Blakemore para controle temporário do sangramento. Esta é a conduta correta: o tamponamento com balão aplica pressão direta sobre a variz sangrante, sendo altamente efetivo para parar o sangramento, mas com alta taxa de recorrência após descompressão. Deve ser usado como procedimento de resgate e ponte até a realização de terapias mais definitivas, como o TIPS.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Realizar cirurgia de derivação portossistêmica de emergência. A cirurgia de shunt portossistêmico é reservada para casos de hemorragia persistente ou ressangramento precoce quando o TIPS não está disponível. Não é a primeira escolha após falha da ligadura, pois tem alta mortalidade (a transecção esofágica tem mortalidade de até 80% no 30º PO). O tamponamento com balão e o TIPS são preferíveis.

Gabarito: letra D