Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Abdome agudo inflamatório: apendicite aguda em paciente cirrótico

Gabarito: letra A. O quadro clínico (dor em fossa ilíaca direita, febre, anorexia, defesa involuntária, sinal de Blumberg positivo, leucocitose com neutrofilia) associado à tomografia mostrando espessamento focal da parede cecal com inflamação pericólica é altamente sugestivo de apendicite aguda não complicada, e a conduta inicial indicada é a apendicectomia laparoscópica emergencial. A cirrose hepática compensada (Child-Pugh A) não contraindica o procedimento cirúrgico, que permanece como tratamento de escolha para apendicite aguda.

A apendicite aguda é a causa mais comum de abdome agudo cirúrgico e ocorre pela obstrução do lúmen apendicular, geralmente por fecalito, hiperplasia linfoide ou corpo estranho. A obstrução leva ao aumento da pressão intraluminal, com consequente isquemia da parede, proliferação bacteriana e, se não tratada, evolução para necrose e perfuração. O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na história de dor migratória da região periumbilical para a fossa ilíaca direita, anorexia, náuseas e vômitos, associada a febre e sinais de irritação peritoneal localizados (defesa, descompressão brusca dolorosa). Exames de imagem, como a ultrassonografia e a tomografia computadorizada, são úteis em casos duvidosos, sendo a TC o exame de maior acurácia, capaz de demonstrar o apêndice dilatado, com parede espessada e inflamação da gordura adjacente.

O tratamento da apendicite aguda é cirúrgico, com a apendicectomia, que pode ser realizada por via laparoscópica ou aberta. A via laparoscópica é preferível na maioria dos casos por proporcionar menor dor pós-operatória, menor tempo de internação e retorno mais precoce às atividades. A antibioticoterapia isolada (tratamento conservador) é uma opção em casos selecionados de apendicite não complicada, mas não é a conduta inicial padrão, especialmente quando há sinais de irritação peritoneal, como no caso apresentado. A drenagem percutânea é reservada para o tratamento de abscessos apendiculares já formados, e não para o líquido livre em pequena quantidade. A colectomia segmentar ou a laparotomia com ileostomia são procedimentos de maior porte, indicados em situações específicas, como neoplasia ou complicações graves, e não se aplicam ao caso de apendicite aguda não complicada.

A presença de cirrose hepática compensada (Child-Pugh A) é um fator que deve ser considerado na avaliação perioperatória, mas não contraindica a cirurgia de urgência. Pacientes cirróticos têm maior risco de complicações cirúrgicas, como sangramento e infecção, mas a apendicectomia laparoscópica é segura e bem tolerada nesse grupo, desde que haja adequada reposição de fatores de coagulação, se necessário, e monitorização rigorosa no pós-operatório. A demora no tratamento cirúrgico, na tentativa de tratamento conservador, aumenta o risco de perfuração e peritonite, com pior prognóstico.

A banca explora a confusão entre o tratamento da apendicite aguda não complicada e o de complicações como abscesso ou plastrão apendicular. No abscesso, a conduta inicial pode ser a drenagem percutânea com antibioticoterapia, seguida de apendicectomia eletiva (apendicectomia de intervalo). No plastrão (bloqueio do processo inflamatório por alças intestinais e omento), o tratamento conservador com antibióticos é a primeira opção. No caso apresentado, não há abscesso formado nem plastrão, apenas líquido livre em pequena quantidade, o que não muda a indicação de apendicectomia de urgência.

Guarde a distinção entre apendicite não complicada (tratamento cirúrgico imediato) e apendicite complicada com abscesso (drenagem + antibióticos, cirurgia eletiva posterior). É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A apendicectomia laparoscópica emergencial é a conduta inicial correta para apendicite aguda não complicada, mesmo em paciente com cirrose compensada (Child-Pugh A). O quadro clínico e tomográfico é típico, e a cirurgia precoce previne a progressão para perfuração e peritonite. A laparoscopia é segura e vantajosa nesse cenário.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O tratamento conservador com antibioticoterapia isolada é uma opção apenas para casos selecionados de apendicite não complicada, geralmente em pacientes sem sinais de irritação peritoneal ou em situações de alto risco cirúrgico. No caso, há defesa involuntária e sinal de Blumberg positivo, indicando irritação peritoneal, o que torna a cirurgia a conduta de escolha. A demora no tratamento aumenta o risco de perfuração.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A drenagem percutânea é indicada para o tratamento de abscesso apendicular já formado, não para líquido livre em pequena quantidade sem coleção organizada. No caso, a TC não demonstra abscesso, apenas espessamento da parede cecal com inflamação pericólica. A drenagem percutânea não trata a apendicite e atrasaria a resolução do quadro.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A colectomia segmentar com anastomose primária é um procedimento de ressecção intestinal indicado para neoplasias ou complicações graves, como isquemia ou perfuração extensa. Não é a conduta para apendicite aguda não complicada, que é tratada com a simples remoção do apêndice. A ressecção do ceco seria um overtreatment, com maior morbidade.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A laparotomia exploradora com ressecção do ceco e ileostomia de derivação é um procedimento radical, reservado para situações de peritonite difusa grave, isquemia intestinal extensa ou neoplasias avançadas. Não se justifica em um caso de apendicite aguda não complicada, sem pneumoperitônio ou sinais de perfuração. A abordagem minimamente invasiva (laparoscopia) é a preferida.

Gabarito: letra A