Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Fechamento da parede abdominal em abdome aberto: terapia por pressão negativa

Gabarito: letra D. Em paciente com edema intestinal significativo e alta tensão residual após laparotomia, a conduta correta é o fechamento temporário da cavidade com terapia por pressão negativa (TPN), evitando o fechamento primário forçado que eleva a pressão intra-abdominal (PIA) e pode desencadear a síndrome compartimental abdominal (SCA). A alternativa D é a única que contempla o princípio de não fechar sob tensão e de permitir a descompressão e o manejo progressivo.

O cenário descrito é o clássico abdome aberto: após uma laparotomia por abdome agudo obstrutivo, o edema intestinal (agravado pela insuficiência renal crônica e pela hemodiálise, que cursam com sobrecarga volêmica) impede a aproximação das bordas da aponeurose sem tensão excessiva. Fechar a cavidade nessas condições é um erro grave, pois a tensão elevada comprime as vísceras e os grandes vasos, elevando a PIA. Quando a PIA ultrapassa valores críticos, instala-se a síndrome compartimental abdominal, com hipoperfusão visceral, oligúria, insuficiência respiratória e cardiovascular — um quadro potencialmente fatal. Por isso, a cirurgia moderna preconiza o fechamento temporário da cavidade, deixando a aponeurose aberta e protegendo as vísceras com um curativo que permita drenagem e controle do conteúdo abdominal.

A terapia por pressão negativa (TPN) é a técnica de escolha para o fechamento temporário. Ela consiste em aplicar um curativo oclusivo sobre as vísceras, conectado a um sistema de sucção que gera pressão negativa contínua ou intermitente. As vantagens são múltiplas: remove o excesso de líquido e exsudato, reduz o edema visceral e da parede, controla a contaminação, facilita a mobilização do paciente e, principalmente, evita a elevação da PIA. Além disso, a TPN permite o "fechamento progressivo" — a cada troca do curativo, as bordas da aponeurose vão sendo aproximadas gradualmente, até que seja possível o fechamento primário definitivo, geralmente em 5 a 7 dias. Esse é o conceito de "fechamento diferido" ou "fechamento progressivo", que a alternativa B menciona, mas de forma incompleta: a técnica de tração gradual é uma das formas de fechamento progressivo, mas não é a conduta imediata e principal — a TPN é o padrão-ouro inicial.

A alternativa C (tela sintética permanente) é um erro conceitual importante: em cavidade contaminada ou com edema importante, a colocação de tela permanente aumenta o risco de infecção do sítio cirúrgico, deiscência e fístulas enterocutâneas. Telas permanentes são indicadas em hérnias eletivas, com cavidade limpa e sem tensão. Em abdome aberto, quando se usa tela, ela deve ser temporária (reabsorvível ou biológica), nunca permanente. A alternativa E (separação de componentes) é uma técnica válida para fechamento de hérnias complexas, mas exige que o paciente esteja estável e que não haja edema importante — no cenário agudo, com edema intestinal, a dissecção ampla dos planos musculares aumenta a morbidade e não resolve o problema da PIA elevada. A alternativa A (fechamento primário sob alta tensão) é a conduta mais perigosa e está formalmente contraindicada, pois é o gatilho direto da SCA.

A pegadinha central desta questão é a distinção entre o que é "fechamento definitivo" e o que é "fechamento temporário". O aluno que decora as técnicas de fechamento de hérnia (separação de componentes, tela) pode ser atraído pelas alternativas C e E, mas o contexto — abdome agudo, edema, alta tensão — aponta inequivocamente para a necessidade de não fechar a cavidade naquele momento. A palavra-chave é "temporário": a conduta imediata é proteger as vísceras e controlar a PIA, para depois, em um segundo tempo, realizar o fechamento definitivo. Guarde essa lógica: abdome aberto + edema = fechamento temporário com TPN; abdome limpo + sem tensão = fechamento primário; hérnia complexa eletiva = separação de componentes ou tela.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Fechar a aponeurose sob alta tensão é a conduta mais danosa. A tensão elevada comprime as vísceras e eleva a pressão intra-abdominal, podendo desencadear a síndrome compartimental abdominal (SCA), com hipoperfusão visceral, oligúria e disfunção respiratória. O enunciado é explícito: "a tensão residual permanece elevada" — fechar assim é contraindicado e pode levar à deiscência, necrose de bordas e SCA. A observação clínica não previne essas complicações.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A técnica de tração gradual (fechamento progressivo) é um conceito válido, mas não é a conduta inicial de escolha. O padrão-ouro para o fechamento temporário é a terapia por pressão negativa, que permite o controle da PIA e do edema. A tração gradual pode ser utilizada como complemento ou em associação à TPN, mas isoladamente, como primeira opção, não é a melhor conduta. A alternativa é incompleta e, portanto, incorreta.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Colocar tela sintética permanente em cavidade com edema importante e potencial contaminação (abdome agudo obstrutivo) é um erro grave. A tela permanente aumenta o risco de infecção do sítio cirúrgico, deiscência e fístulas enterocutâneas. Telas permanentes são indicadas em hérnias eletivas, com cavidade limpa e sem tensão. Em abdome aberto, quando se utiliza tela, ela deve ser temporária (reabsorvível ou biológica), nunca permanente.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A terapia por pressão negativa (TPN) é a conduta de escolha para o fechamento temporário da cavidade abdominal em pacientes com edema intestinal e alta tensão. Ela remove o excesso de líquido, reduz o edema, controla a contaminação e, principalmente, evita a elevação da pressão intra-abdominal. Além disso, permite o fechamento progressivo da aponeurose em um segundo tempo, quando o edema regredir. É a técnica que melhor atende aos princípios de não fechar sob tensão e de prevenir a síndrome compartimental abdominal.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A separação de componentes é uma técnica de fechamento definitivo para hérnias complexas, mas não é indicada no cenário agudo com edema intestinal. A dissecção ampla dos planos musculares aumenta a morbidade, o sangramento e o risco de complicações, e não resolve o problema da PIA elevada. No abdome aberto, o objetivo imediato é o fechamento temporário, não o definitivo.

Gabarito: letra D