Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Hérnia umbilical estrangulada: abordagem cirúrgica de emergência

Gabarito: letra C. O paciente apresenta hérnia umbilical estrangulada (dor contínua, náuseas, vômitos, massa endurecida e eritema cutâneo, com comprometimento vascular na tomografia), o que configura emergência cirúrgica. A correção deve ser imediata e sem uso de tela sintética, pois há risco de contaminação e infecção do sítio cirúrgico — exatamente o que a alternativa C afirma. O uso de tela em campo contaminado aumenta o risco de infecção do material protético e de recorrência, sendo contraindicado nesse cenário.

A hérnia umbilical é uma protrusão de conteúdo abdominal através do anel umbilical, um ponto de fragilidade natural da parede abdominal. No adulto, fatores que aumentam a pressão intra-abdominal — como obesidade, gestação e ascite — predispõem ao seu surgimento. O paciente do caso, com IMC de 38 kg/m² e histórico de cirurgia bariátrica, tem exatamente esse perfil de risco. A evolução natural da hérnia pode levar a duas complicações graves: o encarceramento, quando o conteúdo herniário fica preso no saco e não retorna à cavidade, e o estrangulamento, quando há comprometimento do suprimento sanguíneo do conteúdo herniado, levando à isquemia e, potencialmente, à necrose e perfuração.

O quadro clínico do estrangulamento é clássico: dor que se torna contínua e intensa, náuseas e vômitos (sugerindo obstrução intestinal), massa endurecida e irredutível, e sinais inflamatórios locais como eritema e dor à palpação. A tomografia computadorizada confirmou o diagnóstico ao mostrar obstrução intestinal e comprometimento vascular do segmento herniado. Nesse cenário, a conduta é inequívoca: cirurgia de emergência. Qualquer tentativa de redução manual ou observação prolongada é inadequada e perigosa, pois o atraso no tratamento aumenta o risco de necrose intestinal, perfuração, sepse e morte.

A grande questão que a banca explora é a escolha do material de síntese. Em hérnias estranguladas, há contaminação potencial do campo cirúrgico — o conteúdo herniado pode estar isquêmico ou necrótico, e pode haver derrame de conteúdo intestinal. Nesse contexto, o uso de tela sintética (polipropileno, PTFE) é contraindicado, pois a prótese em campo contaminado tem altas taxas de infecção, que frequentemente exigem a remoção do material e levam a recorrência. A conduta recomendada é a herniorrafia primária (sutura direta do defeito) sem tela, ou, em casos selecionados, o uso de tela biológica, que é mais resistente à infecção. A alternativa C captura exatamente esse princípio: reparo cirúrgico emergencial sem tela devido ao risco de contaminação.

A distinção crucial que separa as alternativas é o binômio urgência × material de síntese. A urgência é definida pelo estrangulamento (cirurgia imediata, não eletiva). O material é definido pelo risco de contaminação (sem tela sintética). A alternativa correta acerta os dois; as demais erram em pelo menos um deles. Guarde essa fronteira: hérnia estrangulada = emergência + sem tela sintética.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A tentativa de redução manual sob analgesia e observação por 24 horas é conduta contraindicada no estrangulamento. A redução manual de uma hérnia estrangulada pode reduzir o conteúdo necrótico para a cavidade abdominal, mascarando o quadro e atrasando o tratamento definitivo, além de não resolver a isquemia já instalada. O comprometimento vascular confirmado pela tomografia exige intervenção cirúrgica imediata, não observação. A redução manual só é considerada em hérnias encarceradas (sem sinais de estrangulamento) e mesmo assim com cautela, nunca em caso de isquemia estabelecida.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A reparação cirúrgica emergencial é o procedimento correto, mas o uso de tela sintética é o erro desta alternativa. Em campo contaminado — como é o caso de uma hérnia estrangulada, com potencial necrose e derrame de conteúdo intestinal — a tela sintética tem alto risco de infecção, o que pode levar à necessidade de remoção do material, aumento da morbidade e maior taxa de recorrência. A técnica laparoscópica também é menos indicada em emergências com abdome potencialmente contaminado, sendo preferível a via aberta para melhor avaliação e higiene do campo.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa está correta porque reflete os dois princípios fundamentais do tratamento da hérnia estrangulada: emergência cirúrgica (devido à isquemia e risco de necrose) e ausência de tela sintética (devido ao risco de contaminação do campo operatório). A herniorrafia primária, com sutura direta do defeito aponeurótico, é a conduta clássica e segura nesse cenário. O paciente deve ser levado ao centro cirúrgico o quanto antes, com antibioticoterapia profilática e suporte clínico adequado.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A correção cirúrgica eletiva após estabilização e perda de peso é completamente inadequada para um quadro de estrangulamento. A isquemia intestinal é uma emergência que não espera: o atraso na cirurgia leva à necrose irreversível do segmento herniado, perfuração, peritonite e sepse. A perda de peso prévia é uma recomendação para hérnias eletivas em pacientes obesos, mas nunca se aplica a uma hérnia estrangulada, que exige intervenção imediata.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A técnica de separação de componentes é um procedimento avançado para o fechamento de defeitos complexos da parede abdominal, geralmente em hérnias incisionais grandes ou com perda de domínio. Não é a abordagem inicial indicada para uma hérnia umbilical estrangulada em emergência. Além disso, a alternativa menciona "fechamento sem tela", o que está correto, mas a técnica em si é desproporcional e inadequada para o caso, que exige um reparo simples e rápido para resolver a urgência. A separação de componentes é um procedimento eletivo, planejado, não uma conduta de emergência.

Gabarito: letra C — reparação cirúrgica emergencial sem uso de tela devido ao risco de contaminação.