Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Manejo hidroeletrolítico e nutricional no pós-operatório de gastrectomia total

Gabarito: letra D. A conduta inicial correta é otimizar a reposição volêmica com cristaloides isotônicos, corrigir a hipocalemia e iniciar suporte nutricional enteral gradual. O paciente apresenta sinais de hipovolemia (oligúria, hipotensão leve, taquicardia) e acidose metabólica, indicando necessidade de expansão volêmica; a hipocalemia (K+ 3,2 mEq/L) deve ser corrigida antes da nutrição enteral para evitar arritmias e piora do balanço hidroeletrolítico; e o suporte nutricional enteral é preferível à parenteral, pois preserva a integridade da mucosa intestinal e é mais fisiológico, devendo ser iniciado de forma gradual para evitar síndrome de realimentação.

O paciente em questão, submetido a gastrectomia total com linfadenectomia D2, apresenta no pós-operatório imediato um quadro clássico de hipovolemia: oligúria, hipotensão leve, taquicardia e acidose metabólica. A acidose metabólica (pH 7,28, bicarbonato 18 mEq/L) pode ser consequência da hipoperfusão tecidual (acidose láctica) ou da própria doença de base. A prioridade é restaurar a volemia com cristaloides isotônicos, como o soro fisiológico 0,9% ou o Ringer lactato, em bolus ou infusão contínua, monitorando a resposta hemodinâmica (PA, FC, diurese). A hipocalemia (K+ 3,2 mEq/L) deve ser corrigida com reposição de potássio, pois a hipocalemia pode causar arritmias, fraqueza muscular e íleo paralítico, complicando ainda mais o pós-operatório. A correção deve ser feita com cautela, preferencialmente por via oral ou enteral, mas em caso de necessidade de via endovenosa, com velocidade e concentração adequadas.

Quanto ao suporte nutricional, o paciente apresenta risco de desnutrição moderada (IMC 18 kg/m², albumina 2,8 g/dL). A via enteral é a preferida, pois é mais fisiológica, mantém a barreira intestinal e reduz o risco de translocação bacteriana. No pós-operatório de gastrectomia total, a nutrição enteral pode ser iniciada precocemente (24-48h), por sonda nasojejunal ou jejunostomia, com dieta hipoosmolar e progressão gradual. A nutrição parenteral total (NPT) deve ser reservada para casos em que a via enteral não é possível ou é insuficiente, como em íleo paralítico prolongado, fístulas de alto débito ou obstrução intestinal. No caso apresentado, não há contraindicação à via enteral, portanto a NPT não é a primeira escolha.

A hiponatremia (Na+ 129 mEq/L) é leve e, na maioria dos casos, assintomática. A correção deve ser feita com cautela, geralmente com restrição hídrica ou reposição de sódio conforme a volemia. No contexto de hipovolemia, a hiponatremia é frequentemente hipovolêmica, e a reposição volêmica com cristaloides isotônicos já ajuda a corrigi-la. O uso de salina hipertônica é reservado para hiponatremia grave sintomática (convulsões, rebaixamento do nível de consciência) ou com sódio < 120 mEq/L. No caso, a hiponatremia é leve e não há sintomas neurológicos, portanto não há indicação de salina hipertônica.

A restrição hídrica rigorosa e o uso de bicarbonato de sódio (alternativa E) são condutas inadequadas. A restrição hídrica pioraria a hipovolemia, e o bicarbonato de sódio só é indicado em acidose metabólica grave com pH < 7,15 ou em situações específicas (hipercalemia, intoxicação por salicilatos). No caso, a acidose é leve e a prioridade é a reposição volêmica, que melhora a perfusão tecidual e a acidose láctica.

A alternativa A (soro fisiológico em alta velocidade + suporte nutricional oral precoce) é parcialmente correta, mas o suporte oral precoce após gastrectomia total não é adequado, pois o paciente não tem estômago e a via oral pode não ser tolerada inicialmente. A alternativa B (reposição de potássio + nutrição enteral via jejunostomia) é uma boa conduta, mas não menciona a reposição volêmica, que é a prioridade inicial. A alternativa C (salina hipertônica + NPT imediata) é incorreta, pois a hiponatremia não é grave e a NPT não é a primeira escolha.

A pegadinha desta questão está em priorizar a correção da hiponatremia ou iniciar NPT imediatamente, quando na verdade a prioridade é a reposição volêmica e a correção do potássio, com suporte enteral gradual. O candidato deve lembrar que, em pós-operatório de cirurgia de grande porte, a hipovolemia é a causa mais comum de oligúria e acidose, e a nutrição enteral é sempre preferível à parenteral quando possível.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A infusão de soro fisiológico 0,9% em alta velocidade é adequada para reposição volêmica, mas o suporte nutricional oral precoce não é recomendado após gastrectomia total, pois o paciente pode não tolerar a via oral imediatamente e há risco de complicações como deiscência de anastomose. A via enteral (sonda ou jejunostomia) é mais segura e deve ser iniciada de forma gradual.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A reposição de potássio endovenosa é correta, e a nutrição enteral via jejunostomia é uma boa opção, mas a alternativa não menciona a reposição volêmica, que é a prioridade inicial no manejo do paciente hipovolêmico. Sem a otimização volêmica, a correção do potássio e a nutrição enteral podem ser menos eficazes e até prejudiciais.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A correção da hiponatremia com salina hipertônica é inadequada, pois a hiponatremia é leve (129 mEq/L) e assintomática; o uso de salina hipertônica é reservado para casos graves e sintomáticos. Além disso, iniciar nutrição parenteral total imediatamente não é a primeira escolha, pois a via enteral é preferível e não há contraindicação.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa aborda os três pilares do manejo inicial: otimizar a reposição volêmica com cristaloides isotônicos (corrige a hipovolemia e a acidose), corrigir o potássio (evita arritmias e complicações) e iniciar suporte nutricional enteral gradual (preserva a mucosa intestinal e é mais fisiológico). É a conduta mais completa e adequada para o caso.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A restrição hídrica rigorosa é contraindicada, pois o paciente está hipovolêmico e precisa de reposição volêmica, não de restrição. O bicarbonato de sódio não é indicado para acidose metabólica leve (pH 7,28), e a nutrição parenteral periférica não é a primeira escolha, pois a via enteral é preferível.

Gabarito: letra D