Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Hérnias inguinais na criança: anatomia e fisiopatologia

Gabarito: letra A. A hérnia inguinal indireta é a mais comum na criança e, anatomicamente, o saco herniário protrui através do anel inguinal interno, seguindo o trajeto do canal inguinal, lateralmente aos vasos epigástricos profundos (inferiores). Essa é a definição clássica que diferencia a hérnia indireta da direta, que ocorre medialmente a esses vasos, através do triângulo de Hesselbach.

Para entender a questão, é preciso dominar a anatomia da região inguinal e a fisiopatologia das hérnias. A parede abdominal, na região inguinal, apresenta pontos de fragilidade por onde as vísceras podem protruir. O canal inguinal é um túnel oblíquo que atravessa a parede abdominal, contendo, no homem, o funículo espermático e, na mulher, o ligamento redondo do útero. Ele possui dois orifícios: o anel inguinal interno (profundo), localizado lateralmente aos vasos epigástricos inferiores, e o anel inguinal externo (superficial), medial a esses vasos.

A hérnia inguinal indireta ocorre quando o conteúdo abdominal (geralmente alça intestinal ou omento) passa pelo anel inguinal interno, ou seja, lateralmente aos vasos epigástricos inferiores, e segue por todo o canal inguinal, podendo chegar ao escroto. Na criança, essa é a forma mais comum, pois está relacionada à persistência do processo vaginal (conduto peritoneovaginal), que não obliterou após o nascimento. Já a hérnia inguinal direta ocorre medialmente aos vasos epigástricos inferiores, através do triângulo de Hesselbach, uma área de fragilidade da parede posterior do canal inguinal. Essa forma é mais comum em adultos, relacionada ao aumento da pressão intra-abdominal, e raramente ocorre em crianças.

O triângulo de Hesselbach é uma região anatômica delimitada medialmente pela borda lateral do músculo reto abdominal, lateralmente pelos vasos epigástricos inferiores e inferiormente pelo ligamento inguinal (de Poupart). É por essa área que ocorrem as hérnias diretas. As hérnias femorais (ou crurais), por sua vez, ocorrem abaixo do ligamento inguinal, através do anel femoral, medialmente à veia femoral e lateralmente ao ligamento lacunar (de Gimbernat). São mais comuns em mulheres e representam uma minoria dos casos.

A banca explora justamente a confusão entre os pontos de passagem das hérnias indiretas e diretas em relação aos vasos epigástricos, e a localização do triângulo de Hesselbach. A pegadinha está em inverter a relação anatômica: a indireta é lateral aos vasos, e a direta é medial. Guarde essa relação como um mantra: indireta = lateral; direta = medial.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta ao afirmar que as hérnias inguinais indiretas passam lateralmente aos vasos epigástricos profundos através do canal inguinal. Isso porque o anel inguinal interno (profundo), por onde a hérnia indireta entra no canal, localiza-se lateralmente a esses vasos. O saco herniário, então, segue o trajeto do canal inguinal, acompanhando o funículo espermático. Essa é a definição anatômica clássica que distingue a hérnia indireta da direta.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa inverte a relação anatômica. As hérnias inguinais diretas passam medialmente aos vasos epigástricos profundos, através do triângulo de Hesselbach, e não lateralmente. A passagem lateral é característica da hérnia indireta. A banca troca o ponto de passagem para confundir o candidato.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa está incorreta por dois motivos. Primeiro, as hérnias inguinais indiretas passam sim pelo canal inguinal — essa é a sua principal característica. Segundo, a descrição de ocorrer "abaixo do ligamento inguinal e medialmente à artéria femoral" corresponde à hérnia femoral (ou crural), não à inguinal indireta. A hérnia femoral ocorre através do anel femoral, abaixo do ligamento inguinal, medialmente à veia femoral (e não à artéria).

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao afirmar que o triângulo de Hesselbach é lateral ao anel inguinal interno. Na verdade, o triângulo de Hesselbach é uma região medial aos vasos epigástricos inferiores. Além disso, seus limites são: medialmente, a borda lateral do músculo reto abdominal; lateralmente, os vasos epigástricos inferiores; e inferiormente, o ligamento inguinal. O ligamento de Cooper (pectíneo) não faz parte dos limites do triângulo de Hesselbach, mas sim do anel femoral.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa está incorreta ao afirmar que o triângulo de Hesselbach é a área por onde ocorrem as hérnias femorais. O triângulo de Hesselbach é o local de passagem das hérnias inguinais diretas. As hérnias femorais ocorrem através do anel femoral, uma estrutura distinta, localizada abaixo do ligamento inguinal, medialmente à veia femoral. A banca confunde o local de passagem das hérnias diretas com o das femorais.

Gabarito: letra A