Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Intussuscepção intestinal na infância: conduta após redução hidrostática

Gabarito: letra C. Após redução hidrostática bem-sucedida de intussuscepção em criança estável, sem sinais de peritonite ou perfuração, a conduta é observação clínica e, se assintomática, alta após aceitar dieta, com orientações para sinais de recorrência. A imagem mostra o contraste hidrossolúvel preenchendo o cólon e o íleo terminal, indicando sucesso na redução — não há indicação cirúrgica nem de repetição imediata do procedimento.

A intussuscepção intestinal é a invaginação de um segmento proximal do intestino (intussuscepto) dentro de um segmento distal (intussuscepiente), sendo a causa mais comum de obstrução intestinal em crianças entre 3 meses e 3 anos, com pico entre 5 e 9 meses. O quadro clássico inclui dor abdominal em cólica, vômitos e fezes em geleia de framboesa (sangue e muco), embora a tríade completa esteja presente em menos de 50% dos casos. O diagnóstico é confirmado por ultrassonografia, que mostra o sinal do alvo ou do donut em corte transversal.

O tratamento não cirúrgico, por meio de redução hidrostática (enema com contraste hidrossolúvel ou ar) ou pneumática, é o padrão-ouro para pacientes estáveis, sem sinais de peritonite, perfuração ou choque. A taxa de sucesso varia de 70% a 90%, e a recorrência ocorre em cerca de 5% a 10% dos casos, geralmente nas primeiras 24 a 48 horas. Após a redução bem-sucedida, a criança deve ser observada em ambiente hospitalar por um período que varia de 6 a 24 horas, com monitorização de sinais vitais, aceitação de dieta e vigilância para recorrência. A alta é liberada quando a criança está assintomática, aceitando dieta e sem sinais de alarme.

A alternativa C reflete exatamente essa conduta: observação clínica e alta após aceitar dieta, com orientações para sinais de recorrência. As demais alternativas propõem condutas inadequadas: laparotomia exploradora (A e E) seria indicada apenas em casos de falha da redução não cirúrgica, sinais de peritonite, perfuração ou instabilidade hemodinâmica; repetir o procedimento após 3 horas (B) não é a conduta padrão, pois a repetição imediata não é recomendada sem nova avaliação clínica; e internação em UTI por 48 horas (D) é desproporcional para uma criança estável após redução bem-sucedida.

A pegadinha desta questão está em associar a imagem de contraste preenchendo o cólon com a necessidade de intervenção cirúrgica, quando na verdade a imagem confirma o sucesso da redução. O candidato deve reconhecer que, em paciente estável, a redução hidrostática bem-sucedida é curativa na maioria dos casos, e a conduta é conservadora.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A laparotomia exploradora com ressecção intestinal e ileostomia em alça é uma conduta agressiva e desnecessária. A ressecção intestinal é indicada apenas quando há necrose, perfuração ou falha na redução não cirúrgica. A ileostomia em alça é uma derivação temporária, geralmente reservada para casos de instabilidade ou contaminação grave, o que não se aplica a uma criança estável após redução bem-sucedida. A imagem mostra o contraste preenchendo o cólon, confirmando a redução, e não há indicação cirúrgica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Repetir o procedimento radiológico após 3 horas não é a conduta padrão. A repetição imediata não é recomendada sem nova avaliação clínica, pois a criança está assintomática e a redução foi bem-sucedida. A repetição seria considerada apenas se houvesse suspeita de recorrência ou falha na redução, o que não é o caso. A conduta correta é observação clínica e alta após aceitar dieta.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A observação clínica e, se assintomático, alta após aceitar dieta, com orientações para sinais de recorrência, é a conduta correta. Após redução hidrostática bem-sucedida, a criança deve ser observada por algumas horas, monitorando-se a aceitação de dieta e a ausência de sinais de alarme (dor, vômitos, distensão abdominal, sangramento). A alta é liberada quando a criança está assintomática e aceitando dieta, com orientações para os pais sobre os sinais de recorrência, que ocorre em cerca de 5% a 10% dos casos.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A internação em unidade de terapia intensiva por 48 horas é desproporcional e desnecessária. A criança está hemodinamicamente estável, sem sinais de peritonite ou perfuração, e a redução foi bem-sucedida. A observação em enfermaria ou unidade de internação pediátrica é suficiente, não havendo indicação de UTI. A UTI seria reservada para pacientes instáveis ou com complicações graves.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A laparotomia exploradora com ressecção intestinal e anastomose primária é indicada apenas em casos de falha da redução não cirúrgica, necrose intestinal, perfuração ou instabilidade hemodinâmica. Neste caso, a redução foi bem-sucedida, como demonstrado pela imagem, e a criança está estável. A anastomose primária é preferível à ileostomia, mas ainda assim não há indicação cirúrgica.

Gabarito: letra C