Questão de Medicina — Oncologia — VUNESP 2025

Síndrome da veia cava superior: diagnóstico e conduta

Gabarito: letra B. O quadro clínico — pletora facial, edema supraclavicular bilateral, circulação colateral no tórax e disfagia — é clássico da síndrome da veia cava superior (SVCS), e a conduta inicial, em paciente estável, envolve endoprótese venosa e radioterapia. A hipótese diagnóstica é firmada pela tríade de obstrução do retorno venoso da cava superior, e a conduta combina a recanalização endovascular com o tratamento da causa de base, geralmente neoplásica.

A síndrome da veia cava superior é uma emergência oncológica causada pela obstrução (compressão extrínseca ou trombose) do fluxo sanguíneo na veia cava superior, que drena o sangue venoso da cabeça, pescoço, membros superiores e metade superior do tórax. A causa mais comum é a neoplasia torácica, especialmente o carcinoma brônquico (em particular o de pequenas células) e o linfoma. O paciente tabagista de 67 anos com dor torácica, disfagia e o exame físico descrito — pletora facial, edema supraclavicular e circulação colateral — aponta diretamente para a compressão da cava superior por massa mediastinal.

A fisiopatologia explica os sintomas: a obstrução eleva a pressão venosa na circulação superior, causando edema facial e de membros superiores, pletora, cefaleia e, em casos graves, sintomas neurológicos. A circulação colateral visível no tórax é a tentativa do organismo de desviar o sangue por veias superficiais. A disfagia e a dor nas costas podem decorrer da compressão do esôfago e de estruturas mediastinais pela massa tumoral. A fraqueza em membros inferiores, embora presente, não é o achado central — pode ser consequência de compressão medular metastática, mas o conjunto de sinais aponta para a SVCS.

O diagnóstico é essencialmente clínico, confirmado por imagem (tomografia computadorizada de tórax com contraste), que mostra a massa mediastinal e a obstrução da cava. A conduta depende da gravidade e da causa. Em paciente hemodinamicamente estável, como o do caso, o tratamento definitivo da neoplasia de base (radioterapia e/ou quimioterapia) é a prioridade, e a endoprótese venosa (stent) é indicada para alívio rápido dos sintomas, especialmente se houver comprometimento respiratório ou neurológico. A radioterapia é particularmente eficaz em tumores radiosensíveis, como o carcinoma de pequenas células e o linfoma.

A pegadinha da questão está em distinguir a SVCS de outras emergências torácicas com sintomas sobrepostos, como a dissecção de aorta (dor torácica intensa e súbita, sem os sinais de obstrução venosa) e a neoplasia de esôfago isolada (disfagia progressiva, mas sem o quadro de congestão venosa superior). A presença de pletora facial, edema supraclavicular e circulação colateral é o diferencial que fecha o diagnóstico de SVCS.

Guarde o par: sinais de congestão venosa superior (pletora, edema cervical, circulação colateral) = SVCS; e a conduta em paciente estável = tratamento da causa (radioterapia/quimioterapia) + endoprótese venosa para alívio sintomático. É exatamente esse raciocínio que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A invasão da coluna torácica e da medula espinal pode causar dor nas costas e fraqueza em membros inferiores, mas não explica a pletora facial, o edema supraclavicular e a circulação colateral no tórax — sinais de obstrução venosa. A laminectomia descompressiva é conduta para compressão medular, não para SVCS. O quadro é de congestão venosa superior, não de comprometimento neurológico primário.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve exatamente a síndrome da veia cava superior: pletora facial, edema supraclavicular bilateral e circulação colateral na metade superior do tórax são manifestações clássicas da obstrução da cava superior. A conduta, em paciente estável, combina a endoprótese venosa (stent) para recanalizar o vaso e aliviar os sintomas, com a radioterapia para tratar a causa neoplásica de base, especialmente em tumores radiosensíveis como o carcinoma de pequenas células e o linfoma.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A dissecção de aorta torácica ascendente apresenta-se com dor torácica intensa e súbita, frequentemente em caráter de rasgadura, podendo irradiar para o dorso. Não cursa com pletora facial, edema supraclavicular ou circulação colateral, que são sinais de obstrução venosa. O estudo hemodinâmico e a endoprótese aórtica são condutas para dissecção aórtica, não para SVCS.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A neoplasia de esôfago pode causar disfagia e invasão mediastinal, mas não explica a pletora facial, o edema supraclavicular e a circulação colateral no tórax. Esses sinais são de obstrução da veia cava superior, não de invasão esofágica isolada. A endoprótese esofágica e a quimioterapia são condutas para neoplasia de esôfago, não para SVCS.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A neoplasia metastática de esterno pode causar dor torácica, mas não explica o conjunto de sinais de congestão venosa superior (pletora facial, edema supraclavicular, circulação colateral). A ressecção cirúrgica e a reconstrução com prótese são condutas para tumores ósseos primários ou metástases isoladas, não para SVCS, que é uma emergência oncológica tratada com radioterapia, quimioterapia e/ou stent venoso.

Gabarito: letra B