Paciente, com 8 anos de idade, apresenta massa com 15 cm de diâmetro em parede torácica, severa destruição óssea, crescimento intracavitário e infiltração de pulmão subjacente. Biópsia da massa tumoral revelou presença de agrupamento de células pequenas. Estudo imuno-histoquímico demonstrou positividade para FLI-1 e CD99; negatividade para citoqueratina, vimentina, TdT, CD 45, CD 43 e CD 56. Hibridização in situ fluorescente positiva (FISH) para rearranjo do gene EWSR1.A descrição corresponde a
Aneoplasia primitiva neuroectodérmica.
Bneurofibrossarcoma de alto grau.
Cplasmocitoma de parede torácica.
Dneoplasia de células mesenquimais primitivas.
Eteratoma cístico primitivo com degeneração sarcomatosa.
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GabaritoA — neoplasia primitiva neuroectodérmica.
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Neoplasia Primitiva Neuroectodérmica (PNET) / Sarcoma de Ewing
Gabarito: letra A. A descrição clínico-patológica — massa torácica com destruição óssea em criança, células pequenas e redondas, imunofenótipo CD99+ e FLI-1+, com rearranjo do gene EWSR1 — é o padrão clássico da neoplasia primitiva neuroectodérmica (PNET), que integra a família do sarcoma de Ewing. O diagnóstico se ancora na tríade: histologia de células pequenas e redondas, positividade para CD99 e FLI-1, e translocação envolvendo o gene EWSR1.
A família de tumores de Ewing (ESFT) engloba o sarcoma de Ewing ósseo, o sarcoma de Ewing extraósseo e a PNET. Todos compartilham a mesma base genética — translocações cromossômicas que fundem o gene EWSR1 (no cromossomo 22) com genes da família ETS, mais frequentemente o FLI1 (no cromossomo 11), gerando a fusão EWSR1-FLI1. Essa fusão é o evento oncogênico central e é detectada pela hibridização in situ fluorescente (FISH), como no caso descrito. A PNET se diferencia do sarcoma de Ewing clássico por apresentar maior grau de diferenciação neural, evidenciada pela positividade para FLI-1 e por marcadores neuroectodérmicos.
O imunofenótipo é decisivo. A positividade para CD99 (glicoproteína de membrana codificada pelo gene MIC2) é característica, embora não exclusiva, dos tumores da família Ewing. A positividade para FLI-1, um marcador nuclear da fusão EWSR1-FLI1, reforça o diagnóstico. A negatividade para citoqueratina e vimentina afasta carcinomas e sarcomas de linhagem mesenquimal mais diferenciada; a negatividade para TdT, CD45, CD43 e CD56 exclui, respectivamente, linfoma linfoblástico, linfomas em geral e tumores neuroendócrinos. Esse painel negativo é tão importante quanto o positivo: ele elimina os principais diagnósticos diferenciais.
O cenário clínico também é típico: criança com massa torácica de grande volume, destruição óssea e infiltração pulmonar. A PNET de parede torácica é classicamente conhecida como tumor de Askin, uma variante da família Ewing que se apresenta exatamente dessa forma. O diagnóstico diferencial inclui outras neoplasias de células pequenas e redondas da infância, como linfoma, neuroblastoma, rabdomiossarcoma e tumor desmoplásico de pequenas células redondas — todas excluídas pelo painel imuno-histoquímico e pela genética molecular.
A pegadinha da questão está em reconhecer que a PNET e o sarcoma de Ewing são a mesma doença biológica, com espectro de diferenciação neural. O candidato que memoriza apenas "sarcoma de Ewing" pode hesitar diante da alternativa A, mas a positividade para FLI-1 e o contexto de diferenciação neuroectodérmica apontam diretamente para a PNET. As demais alternativas — neurofibrossarcoma, plasmocitoma, neoplasia de células mesenquimais primitivas e teratoma com degeneração sarcomatosa — não apresentam o perfil genético EWSR1-FLI1 nem o imunofenótipo descrito.
Guarde o critério que separa as alternativas: a combinação de células pequenas e redondas + CD99 positivo + rearranjo EWSR1 é praticamente diagnóstica da família Ewing/PNET. Nenhuma das outras opções apresenta essa assinatura molecular.
Família Ewing/PNET
1Sarcoma de Ewing (ósseo)
2Sarcoma de Ewing extraósseo
3PNET (diferenciação neural)
Tumor de Askin (parede torácica)
4Base genética comum
Fusão EWSR1-FLI1
Detectada por FISH
5Imunofenótipo
CD99+
FLI-1+
Citoqueratina
Vimentina
TdT, CD45, CD43, CD56
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Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A neoplasia primitiva neuroectodérmica (PNET) é um tumor de células pequenas e redondas da família Ewing, caracterizado pela translocação EWSR1-FLI1. O caso reúne todos os elementos: criança, massa torácica com destruição óssea, células pequenas, CD99+ e FLI-1+, rearranjo EWSR1 ao FISH. A localização em parede torácica corresponde ao tumor de Askin, variante da PNET.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O neurofibrossarcoma de alto grau é um tumor maligno da bainha de nervo periférico (MPNST), derivado de células de Schwann. Apresenta células fusiformes, é positivo para vimentina e frequentemente para S100, e não exibe o rearranjo EWSR1-FLI1. A positividade para CD99 e FLI-1 e a histologia de células pequenas e redondas afastam esse diagnóstico.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O plasmocitoma de parede torácica é uma neoplasia de células plasmáticas, que expressam CD138, CD38 e cadeias leves de imunoglobulina, e são negativas para CD99 e FLI-1. A histologia de células pequenas e redondas com rearranjo EWSR1 não se aplica. O plasmocitoma costuma ocorrer em adultos mais velhos, não em crianças.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A neoplasia de células mesenquimais primitivas é um termo genérico e inespecífico, não uma entidade diagnóstica reconhecida com perfil molecular definido. A descrição do caso é altamente específica para a família Ewing/PNET, com marcadores e genética característicos. A alternativa não corresponde a um diagnóstico formal.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O teratoma cístico primitivo com degeneração sarcomatosa é um tumor de células germinativas, que ocorre tipicamente em gônadas ou regiões sacrococcígeas, não em parede torácica. Apresenta componentes de múltiplas linhagens (ectoderma, mesoderma, endoderma) e não exibe o rearranjo EWSR1-FLI1 nem o imunofenótipo CD99+/FLI-1+.
A regra de ouro para a prova: diante de tumor de células pequenas e redondas em criança, com CD99 positivo e rearranjo EWSR1, o diagnóstico é da família Ewing/PNET — a alternativa A é a única que traduz essa entidade.