Questão de Medicina — Oncologia — VUNESP 2025

Metastasectomia pulmonar em câncer colorretal

Gabarito: letra B. A indicação de metastasectomia terapêutica em paciente com metástase pulmonar única de câncer colorretal exige, como pré-requisito fundamental, que o tumor primário esteja tratado e controlado — é o que a alternativa B afirma. As demais alternativas trazem critérios que não são indicações para a ressecção cirúrgica da metástase, mas sim fatores prognósticos, condições de tratamento sistêmico ou achados moleculares que não determinam, por si só, a operabilidade.

A metastasectomia pulmonar é um procedimento cirúrgico que visa à ressecção de metástases pulmonares em pacientes com doença metastática oligometastática, ou seja, com número limitado de lesões e potencial de ressecção completa. No câncer colorretal, o pulmão é um sítio metastático comum, e a ressecção de metástases pulmonares está associada a sobrevida prolongada em pacientes selecionados. Os critérios clássicos para indicação de metastasectomia incluem: (1) controle do tumor primário, (2) ausência de doença metastática extra-pulmonar ou doença extra-pulmonar controlada, (3) ressecabilidade completa (R0) das metástases, e (4) função pulmonar adequada para suportar a ressecção. O controle do tumor primário é o primeiro e mais importante pré-requisito, pois a cirurgia da metástase só faz sentido se a doença de origem estiver sob controle, caso contrário, o paciente terá progressão da doença primária e a ressecção da metástase não trará benefício.

A biologia/genética do tumor primário, a vigência de quimioterapia/imunoterapia, a expressão de EGFR e a imunoexpressão de PD1 são fatores que podem influenciar o prognóstico e a resposta ao tratamento sistêmico, mas não são critérios de indicação ou contraindicação para a metastasectomia. A decisão de operar uma metástase pulmonar baseia-se na possibilidade de ressecção completa e no controle da doença, não em marcadores moleculares isolados. Por exemplo, um paciente com tumor primário controlado e metástase pulmonar única ressecável é candidato à cirurgia, independentemente da biologia molecular do tumor. Por outro lado, um paciente com tumor primário não controlado (por exemplo, com doença local avançada ou recidiva local) não é candidato à metastasectomia, mesmo que a metástase pulmonar seja única e ressecável, pois a prioridade é o controle da doença primária.

A distinção crucial é entre critérios de seleção para cirurgia (controle do primário, ressecabilidade, ausência de doença extra-pulmonar) e fatores prognósticos ou preditivos de resposta ao tratamento sistêmico (biologia molecular, expressão de EGFR, PD1, etc.). A banca explora exatamente essa confusão: o candidato pode ser tentado a escolher uma alternativa que mencione um fator molecular, mas a resposta correta é a que aborda o controle do tumor primário, que é o pré-requisito absoluto para a metastasectomia.

Guarde este critério: para a metastasectomia, o que importa é o controle da doença primária e a ressecabilidade da metástase — não a biologia molecular nem o tratamento sistêmico em curso. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A biologia/genética desfavorável do tumor primário é um fator prognóstico, mas não contraindica a metastasectomia. Mesmo tumores com biologia desfavorável podem se beneficiar da ressecção de metástase pulmonar única, desde que o primário esteja controlado e a metástase seja ressecável. A decisão de operar não é baseada na genética do tumor primário, mas na possibilidade de ressecção completa e no controle da doença.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O controle do tumor primário é o pré-requisito essencial para a metastasectomia. Sem o controle do tumor primário, a ressecção da metástase não traz benefício, pois a doença de origem continuará progredindo. A alternativa B afirma exatamente isso: "o tumor primário no cólon estiver tratado e controlado". Este é o critério clássico e fundamental para indicação de metastasectomia em câncer colorretal.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A vigência de quimioterapia e/ou imunoterapia não é critério para metastasectomia. Na verdade, a cirurgia é geralmente indicada após o controle do tumor primário e, muitas vezes, após quimioterapia de indução, mas a vigência do tratamento sistêmico não é um pré-requisito nem uma contraindicação. O que importa é o controle da doença e a ressecabilidade. A alternativa confunde o tratamento sistêmico com o controle da doença.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A expressão de EGFR (receptor do fator de crescimento epidérmico) é um marcador molecular que pode ter implicações terapêuticas (por exemplo, para uso de cetuximabe ou panitumumabe em tumores RAS selvagem), mas não é um critério para metastasectomia. A ausência de expressão de EGFR não é uma indicação nem uma contraindicação para a cirurgia de metástase pulmonar. A alternativa confunde um marcador preditivo de resposta a terapia alvo com um critério de seleção cirúrgica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A imunoexpressão de PD1 (receptor de morte programada 1) é um marcador relacionado à imunoterapia, mas não é um critério para metastasectomia. A expressão de PD1 ou PD-L1 pode influenciar a resposta a inibidores de checkpoint, mas não determina a indicação de ressecção cirúrgica de metástase. A alternativa confunde um biomarcador de resposta a imunoterapia com um critério de operabilidade.

Gabarito: letra B — o controle do tumor primário é o pré-requisito fundamental para a metastasectomia pulmonar em câncer colorretal.