Questão de Medicina — Oncologia — VUNESP 2025

Tumor de saco vitelino (mediastino anterior)

Gabarito: letra D. O caso descreve um tumor de células germinativas (TCG) do mediastino anterior em paciente jovem, com padrão histológico de pequenas células redondas e azuis e perfil imuno-histoquímico positivo para SALL-4, Glypican e citoqueratinas (Ae1/Ae3) — marcadores que, em conjunto, são altamente específicos para tumor de saco vitelino (TSV). A negatividade para CD117, CD30, p40, PAX-8, CD10, TdT, CD99, CD3, PAX-5 e CD45 afasta os principais diagnósticos diferenciais (linfoma, timoma, tumor carcinoide, feocromocitoma).

O tumor de saco vitelino (também chamado de carcinoma embrionário do seio endodérmico) é uma neoplasia maligna de células germinativas que, fora das gônadas, ocorre preferencialmente em localizações da linha média, como o mediastino anterior, o retroperitônio e a região pineal. Acomete tipicamente crianças e adultos jovens, com pico na segunda e terceira décadas de vida — exatamente o perfil do paciente de 19 anos do enunciado. Histologicamente, apresenta-se como neoplasia de pequenas células redondas e azuis (padrão "small round blue cell tumor"), com diversos arranjos arquiteturais, incluindo o padrão reticular/microcístico, os corpos de Schiller-Duval e as gotas hialinas intracitoplasmáticas (positivas para alfafetoproteína — AFP).

O diagnóstico definitivo depende da imuno-histoquímica, e é aqui que o caso se resolve. O perfil apresentado é praticamente patognomônico de TSV: SALL-4 é um marcador nuclear de células germinativas imaturas, altamente sensível e relativamente específico para TCG; Glypican-3 é uma proteína de membrana superexpressa em TSV e hepatoblastoma; e a positividade para citoqueratinas (Ae1/Ae3) confirma a natureza epitelial da neoplasia. A combinação SALL-4 positivo + Glypican positivo + citoqueratina positiva, em um tumor de pequenas células redondas do mediastino anterior de um jovem, fecha o diagnóstico de tumor de saco vitelino. O Ki-67 de 40% apenas reflete a alta agressividade proliferativa, compatível com neoplasia maligna.

A importância de conhecer o painel imuno-histoquímico completo está em excluir os principais diagnósticos diferenciais de massa mediastinal anterior em paciente jovem. O linfoma linfoblástico (alternativa A) é um tumor de pequenas células redondas que ocorre no mediastino anterior, mas é tipicamente positivo para TdT, CD3 (se linhagem T) ou PAX-5/CD19 (se linhagem B), e CD45 — todos negativos neste caso. O timoma maligno (alternativa C) é positivo para p40/p63 e citoqueratinas, mas negativo para SALL-4 e Glypican; além disso, o timoma é raro em pacientes tão jovens. O tumor carcinoide tímico (alternativa B) é positivo para marcadores neuroendócrinos (cromogranina, sinaptofisina, CD56) e citoqueratinas, mas negativo para SALL-4 e Glypican. O feocromocitoma de mediastino (alternativa E) é um tumor neuroendócrino derivado da crista neural, positivo para sinaptofisina, cromogranina e S100 (células sustentaculares), e negativo para citoqueratinas e SALL-4 — além de ser extremamente raro no mediastino anterior, sendo mais comum no mediastino posterior (região paravertebral).

A pegadinha central desta questão é a localização mediastinal anterior combinada com o padrão de "pequenas células redondas e azuis", que imediatamente remete o candidato a linfoma ou timoma. No entanto, o painel imuno-histoquímico é o elemento decisivo: a positividade para SALL-4 e Glypican é a chave que aponta para tumor de células germinativas, e a negatividade para os marcadores linfoides (TdT, CD3, PAX-5, CD45) e epiteliais tímicos (p40) elimina as demais hipóteses. O aluno deve memorizar que, em um jovem com massa mediastinal anterior, o diagnóstico diferencial inclui timoma, linfoma e TCG, e que a imuno-histoquímica com SALL-4 e Glypican positivos é o divisor de águas para o TSV.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O linfoma linfoblástico é um tumor de pequenas células redondas que ocorre no mediastino anterior, mas o perfil imuno-histoquímico é completamente diferente: é positivo para TdT (marcador de células linfoides precursoras), CD3 (linhagem T) ou PAX-5/CD19 (linhagem B) e CD45 (antígeno leucocitário comum). Neste caso, todos esses marcadores são negativos (TdT, CD3, PAX-5 e CD45 negativos), o que exclui o diagnóstico. Além disso, o linfoma linfoblástico é negativo para SALL-4 e Glypican, que são positivos aqui.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O tumor carcinoide tímico é uma neoplasia neuroendócrina, positiva para marcadores como cromogranina, sinaptofisina e CD56, além de citoqueratinas. No entanto, é negativo para SALL-4 e Glypican, que são os marcadores decisivos positivos neste caso. A ausência de positividade para marcadores neuroendócrinos no painel apresentado (não foram testados, mas a positividade para SALL-4 e Glypican é incompatível com carcinoide) e a presença de SALL-4/Glypican positivos apontam inequivocamente para tumor de células germinativas, não para tumor neuroendócrino.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O timoma maligno é uma neoplasia epitelial do timo, tipicamente positivo para p40/p63 e citoqueratinas, mas negativo para SALL-4 e Glypican. Neste caso, p40 é negativo e SALL-4/Glypican são positivos, o que exclui o timoma. Além disso, o timoma é raro em pacientes de 19 anos (pico entre 40-60 anos), enquanto o TSV é comum em jovens.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O tumor de saco vitelino é um tumor de células germinativas que ocorre no mediastino anterior de pacientes jovens. O perfil imuno-histoquímico é decisivo: positivo para SALL-4 (marcador nuclear de células germinativas), Glypican-3 (proteína de membrana superexpressa em TSV) e citoqueratinas (Ae1/Ae3, confirmando natureza epitelial). A negatividade para CD117, CD30, p40, PAX-8, CD10, TdT, CD99, CD3, PAX-5 e CD45 afasta linfoma, timoma, tumor carcinoide e outros diagnósticos. O padrão histológico de pequenas células redondas e azuis é compatível. O Ki-67 de 40% reflete alta proliferação, consistente com malignidade.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O feocromocitoma de mediastino é um tumor neuroendócrino derivado da crista neural, que ocorre preferencialmente no mediastino posterior (região paravertebral), não no anterior. É positivo para sinaptofisina, cromogranina e S100 (células sustentaculares) e negativo para citoqueratinas e SALL-4. Neste caso, a positividade para citoqueratinas e SALL-4/Glypican, além da localização anterior, exclui completamente o feocromocitoma.

Gabarito: letra D — tumor de saco vitelino.