Questão de Medicina — Oncologia — VUNESP 2025

Traqueostomia percutânea: critérios de indicação e contraindicação

Gabarito: letra E. A traqueostomia percutânea exige condições anatômicas e clínicas favoráveis; entre os critérios de segurança está a presença de pelo menos 1,0 cm entre a extremidade inferior da cartilagem cricoide e o ângulo supraesternal, conforme diretrizes de procedimentos percutâneos. As demais alternativas descrevem situações que, na verdade, são contraindicações relativas ou absolutas ao procedimento.

A traqueostomia percutânea é uma técnica de acesso cirúrgico à via aérea, realizada à beira do leito, que consiste na punção e dilatação da traqueia para inserção de uma cânula, sem necessidade de incisão cirúrgica ampla. Diferentemente da traqueostomia cirúrgica convencional, ela é indicada principalmente em pacientes críticos que necessitam de ventilação mecânica prolongada, como alternativa à intubação orotraqueal. O procedimento, porém, não é isento de riscos e exige uma avaliação criteriosa de contraindicações e condições anatômicas favoráveis.

Os critérios de segurança para a realização da traqueostomia percutânea incluem: anatomia cervical palpável e sem distorções, ausência de infecção local, e a presença de um espaço adequado entre a cricoide e o manúbrio esternal — classicamente, pelo menos 1,0 cm — para permitir a punção segura sem lesar estruturas adjacentes. Esse espaço garante que a agulha e o dilatador sejam inseridos em um ponto da traqueia que não colida com a cricoide superiormente nem com o tronco braquiocefálico ou outras estruturas mediastinais inferiormente.

Por outro lado, condições como obesidade mórbida com pescoço curto, lesão da coluna cervical, distúrbios graves de troca gasosa e coagulopatia são consideradas contraindicações relativas ou absolutas, pois aumentam o risco de complicações como sangramento, lesão de estruturas vizinhas, falha na punção e instabilidade hemodinâmica. A banca explora exatamente essa inversão: apresenta contraindicações como se fossem critérios de indicação.

É importante distinguir a traqueostomia percutânea da cricotireoidostomia cirúrgica. A cricotireoidostomia é um procedimento de emergência, realizado sobre a membrana cricotireoidiana, indicado quando há falha na intubação e necessidade imediata de via aérea; é contraindicada em menores de 12 anos. Já a traqueostomia, seja cirúrgica ou percutânea, é um método de exceção, indicado quando a intubação não é bem-sucedida ou quando há necessidade de ventilação prolongada, podendo ser realizada em crianças, embora com maiores riscos.

A pegadinha central desta questão é a inversão entre indicação e contraindicação. O candidato que memoriza apenas as contraindicações clássicas pode marcar uma alternativa que as descreve, sem perceber que a pergunta pede critérios necessários para a realização — ou seja, condições que favorecem o procedimento. A alternativa E é a única que apresenta um requisito anatômico positivo, enquanto as demais listam fatores que, na prática, contraindicam ou dificultam a técnica.

Guarde este critério: na traqueostomia percutânea, o que se busca é um pescoço acessível, com espaço cricoesternal adequado e ausência de contraindicações. É exatamente essa fronteira que separa a alternativa correta das incorretas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A obesidade mórbida com pescoço curto é uma contraindicação relativa à traqueostomia percutânea, pois dificulta a palpação das referências anatômicas e aumenta o risco de complicações. O texto de apoio menciona que a traqueostomia deve ser evitada em casos de "alterações anatômicas significativas como pescoço curto". Portanto, não é um critério de indicação, mas sim um fator que desaconselha o procedimento.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A lesão da coluna cervical, presumida ou confirmada, é uma contraindicação à traqueostomia percutânea, pois a hiperextensão do pescoço necessária para o procedimento pode causar compressão medular aguda. O texto de apoio alerta que "hiperextensão no pescoço nesses pacientes pode causar compressão medular aguda". Assim, essa condição impede a realização segura da técnica percutânea.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O distúrbio de troca gasosa com FiO₂ > 0,6 ou PEEP > 10 cm H₂O é uma contraindicação relativa à traqueostomia percutânea, pois o paciente apresenta instabilidade respiratória que pode piorar durante o procedimento. Embora não seja uma contraindicação absoluta, não é um critério que favoreça a realização; pelo contrário, exige otimização clínica antes da intervenção.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A coagulopatia ou distúrbio de coagulação com plaquetas < 50.000/mm³, INR ou TTPa > 1,5 é uma contraindicação à traqueostomia percutânea, devido ao alto risco de sangramento. A literatura contraindica o procedimento nesses casos, recomendando correção da coagulação antes de qualquer intervenção cirúrgica. Portanto, não é um critério de indicação.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A presença de pelo menos 1,0 cm entre a extremidade inferior da cricoide e o ângulo supraesternal é um critério anatômico necessário para a realização da traqueostomia percutânea. Esse espaço garante que a punção seja feita em um ponto seguro da traqueia, evitando lesões na cricoide e em estruturas mediastinais. É um requisito clássico descrito nas diretrizes de procedimentos percutâneos.

Gabarito: letra E