Questão de Medicina — Oncologia — VUNESP 2025

Derrame pleural neoplásico: manejo do pulmão encarcerado

Gabarito: letra C. Em paciente com derrame pleural neoplásico, KPS > 70, submetido à drenagem, com pulmão encarcerado e débito persistente de 400 mL/dia, a conduta adequada é o implante de cateter pleural de longa permanência (tunelizado). A pleurodese química está contraindicada nesse cenário, pois exige expansão pulmonar completa para que as pleuras visceral e parietal entrem em contato — condição ausente no pulmão encarcerado.

O derrame pleural neoplásico é uma complicação frequente em pacientes oncológicos, associada a morbidade significativa e pior qualidade de vida. O objetivo do tratamento é o alívio sintomático, com controle do líquido e reexpansão pulmonar. As opções terapêuticas incluem toracocentese de alívio, drenagem pleural com pleurodese química (talc slurry ou talc poudrage) e cateter pleural de longa permanência (tunelizado). A escolha da melhor estratégia depende de fatores como performance status, expectativa de vida, presença de pulmão encarcerado e falha de expansão após drenagem.

A pleurodese química é o procedimento de escolha quando há expansão pulmonar completa após a drenagem, pois o agente esclerosante (tipicamente talco) promove a adesão entre as pleuras, obliterando o espaço pleural. Para que isso ocorra, é fundamental que as pleuras visceral e parietal estejam em contato. No pulmão encarcerado, a expansão não ocorre mesmo após drenagem adequada, pois há um "aprisionamento" do pulmão por um "peel" fibrinoso ou neoplásico que impede sua reexpansão. Nessa situação, a pleurodese química é ineficaz e contraindicada, pois o talco não conseguirá promover a adesão pleural.

O cateter pleural de longa permanência (tunelizado) é a alternativa ideal para pacientes com pulmão encarcerado, derrame recidivante ou falha de pleurodese. Ele permite drenagem ambulatorial, com controle dos sintomas e melhora da qualidade de vida, sem a necessidade de internações repetidas. O cateter é implantado sob anestesia local, com tunelização subcutânea, e o paciente ou cuidador pode realizar as drenagens em domicílio. Essa abordagem é particularmente vantajosa em pacientes com boa performance status (KPS > 70), como o do caso, pois permite manejo ambulatorial e menor morbidade.

A toracoscopia com talc poudrage é uma alternativa à pleurodese por slurry, mas também exige expansão pulmonar para ser eficaz. No pulmão encarcerado, a toracoscopia pode ser útil para diagnóstico e para a realização de decorticação, mas a pleurodese isolada não será eficaz. A decorticação cirúrgica (toracotomia) é um procedimento mais invasivo, com morbidade significativa, e geralmente é reservada para pacientes com boa reserva funcional e expectativa de vida mais longa, nos quais a expansão pulmonar pode ser alcançada. No caso apresentado, com KPS > 70, a decorticação poderia ser considerada, mas o cateter de longa permanência é a opção menos invasiva e mais adequada para o controle sintomático.

A conduta de "aguardar redução do débito" não é adequada, pois o débito de 400 mL/dia é persistente e o pulmão permanece encarcerado, indicando que a drenagem isolada não resolverá o problema. A redução espontânea do débito é improvável nesse cenário, e a demora pode levar a complicações como infecção, hipoproteinemia e piora do estado geral.

A escolha entre cateter de longa permanência e pleurodese depende da expansão pulmonar. A pleurodese é indicada quando há expansão completa; o cateter é indicado quando há pulmão encarcerado, derrame recidivante ou falha de pleurodese. Essa é a fronteira que separa as alternativas desta questão.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Aguardar a redução do débito para < 200 mL/dia não é conduta adequada. O débito de 400 mL/dia é persistente e o pulmão está encarcerado, o que indica que a drenagem isolada não resolverá o problema. A redução espontânea é improvável, e a demora pode levar a complicações como infecção, hipoproteinemia e piora do estado geral. A conduta expectante não é recomendada nesse cenário.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A pleurodese com talc slurry está contraindicada no pulmão encarcerado. A pleurodese química exige expansão pulmonar completa para que as pleuras visceral e parietal entrem em contato e o agente esclerosante promova a adesão. No pulmão encarcerado, a expansão não ocorre, tornando a pleurodese ineficaz. O talc slurry é uma opção para derrames com expansão pulmonar completa, não para este caso.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O cateter pleural de longa permanência (tunelizado) é a conduta adequada para pacientes com derrame pleural neoplásico e pulmão encarcerado. Ele permite drenagem ambulatorial, controle dos sintomas e melhora da qualidade de vida, sem a necessidade de internações repetidas. É a opção menos invasiva e mais eficaz para o controle sintomático nesse cenário, especialmente em pacientes com boa performance status (KPS > 70).

Alternativa D — ❌ Incorreta

A toracoscopia com talc poudrage também exige expansão pulmonar para ser eficaz. No pulmão encarcerado, a pleurodese isolada não será eficaz, pois as pleuras não entram em contato. A toracoscopia pode ser útil para diagnóstico e decorticação, mas a pleurodese isolada não é a conduta adequada neste caso.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A toracostomia com decorticação parcial e pleurodese é um procedimento mais invasivo, com morbidade significativa. Embora possa ser considerada em pacientes com boa reserva funcional e expectativa de vida mais longa, o cateter de longa permanência é a opção menos invasiva e mais adequada para o controle sintomático no caso apresentado. A decorticação é reservada para casos selecionados, não sendo a primeira escolha.

Gabarito: letra C