Derrame pleural: diagnóstico e conduta
Gabarito: letra C. O quadro clínico — paciente jovem, procedente de zona de garimpo (área endêmica para tuberculose), com tosse, febre, emagrecimento, hemoptise e exame físico mostrando submacicez e murmúrio vesicular diminuído em base direita — é altamente sugestivo de derrame pleural, e a conduta inicial é a toracocentese para análise do líquido. A alternativa C acerta ao indicar que, se a adenosina deaminase (ADA) for > 40 U/L, o diagnóstico é de empiema pleural tuberculoso (na verdade, derrame pleural tuberculoso). As demais alternativas erram ao propor outros diagnósticos ou condutas inadequadas.
O derrame pleural é o acúmulo anormal de líquido no espaço pleural, entre as pleuras visceral e parietal. As causas são inúmeras, mas a tuberculose pleural é uma das principais em nosso meio, especialmente em pacientes jovens, de áreas endêmicas, com sintomas constitucionais (febre, emagrecimento) e tosse. A hemoptise (sangue no escarro) e a dor torácica também são comuns. O exame físico revela os sinais clássicos de derrame: submacicez ou macicez à percussão, diminuição ou abolição do murmúrio vesicular e diminuição da expansibilidade torácica no lado afetado.
A toracocentese é o procedimento inicial para confirmar o derrame e obter o líquido para análise. A análise do líquido pleural inclui: citologia, bioquímica (proteínas, LDH, glicose), bacterioscopia, cultura e, em casos suspeitos, dosagem de ADA. A ADA é uma enzima produzida por linfócitos e macrófagos ativados, e sua elevação no líquido pleural é um marcador sensível e específico para tuberculose pleural. Valores de ADA > 40 U/L (alguns autores usam > 45 U/L) são altamente sugestivos de tuberculose, especialmente em áreas endêmicas. O empiema pleural é a presença de pus no espaço pleural, geralmente por infecção bacteriana; o empiema tuberculoso é uma complicação rara, mas o termo é usado na alternativa para se referir ao derrame parapneumônico complicado ou ao derrame tuberculoso com características de exsudato.
A distinção entre transudato e exsudato é fundamental. Os critérios de Light (proteínas pleurais/proteínas séricas > 0,5; LDH pleural/LDH sérico > 0,6; LDH pleural > 2/3 do limite superior da normalidade sérica) classificam o líquido. O derrame tuberculoso é um exsudato, portanto a relação proteínas pleurais/proteínas séricas é > 0,5, e não menor, como afirma a alternativa A. A alternativa A também erra ao sugerir que a relação < 0,5 indicaria empiema, o que é um contrassenso.
A pneumonia bacteriana (alternativa B) pode causar derrame parapneumônico, mas o quadro clínico com emagrecimento importante, hemoptise e procedência de área de garimpo (risco para tuberculose) torna a tuberculose muito mais provável. Além disso, a conduta de "antibioticoterapia de largo espectro" sem investigação adequada seria inadequada. A eventração diafragmática (alternativa D) é uma elevação anormal do diafragma, geralmente assintomática ou com sintomas leves, e não cursa com derrame; a conduta cirúrgica (toracotomia e reconstrução) seria para casos graves e sintomáticos, não para o quadro agudo apresentado. A atelectasia de lobo inferior direito (alternativa E) pode causar submacicez e diminuição do murmúrio vesicular, mas não explica a hemoptise, a febre e o emagrecimento; a conduta de broncofibroscopia e biópsia seria para suspeita de neoplasia, mas o quadro é mais sugestivo de derrame.
A pegadinha desta questão está em dois pontos: (1) a alternativa A inverte o critério de Light, dizendo que a relação proteínas < 0,5 indicaria empiema, quando na verdade o exsudato (como o tuberculoso) tem relação > 0,5; (2) a alternativa C usa o termo "empiema pleural tuberculoso", que é tecnicamente impreciso (o correto seria "derrame pleural tuberculoso"), mas a banca considera correta porque o que importa é o diagnóstico de tuberculose pleural e a conduta de toracocentese com ADA > 40 U/L. O candidato deve ficar atento ao valor de ADA e à relação proteínas para não cair na armadilha.
Alternativa A — ❌ Incorreta
O diagnóstico de derrame pleural está correto, mas a conduta e o critério estão errados. A relação proteínas pleurais/proteínas séricas > 0,5 indica exsudato (como no derrame tuberculoso), e não < 0,5. A alternativa inverte o critério de Light. Além disso, o termo "empiema pleural" para derrame tuberculoso é impreciso; o correto seria "derrame pleural tuberculoso".
Alternativa B — ❌ Incorreta
O diagnóstico de pneumonia bacteriana é menos provável que o de tuberculose, dado o contexto epidemiológico (zona de garimpo), o emagrecimento importante e a hemoptise. A conduta de "antibioticoterapia de largo espectro" sem investigação (cultura, radiografia, toracocentese) é inadequada. A pneumonia pode causar derrame parapneumônico, mas o quadro é mais sugestivo de tuberculose pleural.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O diagnóstico de derrame pleural é correto, e a conduta de toracocentese é a primeira etapa para análise do líquido. A dosagem de ADA > 40 U/L é altamente sugestiva de tuberculose pleural, especialmente em áreas endêmicas. O termo "empiema pleural tuberculoso" é tecnicamente impreciso (o correto seria "derrame pleural tuberculoso"), mas a banca considera a alternativa correta porque o raciocínio diagnóstico e a conduta estão certos.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A eventração diafragmática é uma elevação anormal do diafragma, geralmente congênita ou adquirida, que não cursa com derrame pleural, hemoptise ou sintomas constitucionais. A conduta de toracotomia e reconstrução do diafragma seria para casos graves e sintomáticos, não para o quadro agudo apresentado. O exame físico de submacicez e murmúrio vesicular diminuído é mais sugestivo de derrame do que de eventração.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A atelectasia de lobo inferior direito pode causar submacicez e diminuição do murmúrio vesicular, mas não explica a hemoptise, a febre e o emagrecimento. A conduta de broncofibroscopia e biópsia seria para suspeita de neoplasia ou estenose brônquica, mas o quadro clínico é mais sugestivo de derrame pleural, e a toracocentese é o primeiro passo diagnóstico.
Gabarito: letra C
(Arquivo pessoal; imagem usada com autorização)O diagnóstico e a conduta corretos são, respectivamente: