Paciente de 36 anos, do sexo masculino, internado em unidade de terapia intensiva por dez dias, foi submetido a intubação traqueal por cinco dias, devido a covid-19, há cerca de quarenta dias. Ingressa em serviço de cirurgia torácica com dispneia leve, tosse irritativa, desproporção entre o que parece que o paciente tem de secreção e o que ele expectora, roncos e sibilos em região paraesternal.O diagnóstico e a conduta corretos são, respectivamente:
Acovid-19 atual com pneumomediastino; drenagem mediastinal.
Bestenose de traqueia pós-intubação; broncoscopia e dilatação traqueal.
Cestenose de traqueia idiopática; traqueostomia cervical de urgência.
Dtraqueomalácia pós-covid-19; intubação orotraqueal e internação em UTI.
GabaritoB — estenose de traqueia pós-intubação; broncoscopia e dilatação traqueal.
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Estenose traqueal pós-intubação: diagnóstico e conduta
Gabarito: letra B. O quadro clínico — dispneia, tosse irritativa, "desproporção entre o que parece que o paciente tem de secreção e o que ele expectora", roncos e sibilos em região paraesternal — em paciente com histórico de intubação traqueal prolongada (5 dias) há cerca de 40 dias, é altamente sugestivo de estenose traqueal pós-intubação. A conduta diagnóstica e terapêutica inicial é a broncoscopia com dilatação traqueal, que pode ser complementada por outras modalidades endoscópicas. As demais alternativas apresentam diagnósticos que não se encaixam no quadro clínico apresentado.
A estenose traqueal pós-intubação é uma complicação tardia e bem estabelecida da intubação orotraqueal prolongada. O mecanismo fisiopatológico envolve a isquemia da mucosa traqueal causada pela pressão do balonete (cuff) do tubo endotraqueal contra a parede da traqueia. Essa isquemia leva a ulceração, necrose e, posteriormente, à cicatrização com formação de tecido fibroso e estenose. O quadro clínico típico se manifesta semanas a meses após a extubação, com dispneia progressiva, estridor, tosse e, frequentemente, a sensação de "secreção que não sai" — o paciente refere que "tem catarro, mas não consegue expectorar", pois a estenose dificulta a eliminação das secreções. Os achados de roncos e sibilos localizados em região paraesternal (e não difusos, como na asma ou DPOC) são característicos de obstrução de via aérea central.
O diagnóstico é confirmado por broncoscopia, que permite visualizar diretamente a estenose, avaliar sua extensão, grau e localização. A broncoscopia também tem papel terapêutico: a dilatação traqueal com balão, realizada durante o procedimento, é a primeira linha de tratamento para estenoses curtas e não complexas. Outras opções endoscópicas incluem a ressecção a laser, a crioterapia e a colocação de stent traqueal. Para estenoses longas, complexas ou refratárias ao tratamento endoscópico, a ressecção cirúrgica com anastomose término-terminal (traqueoplastia) é o tratamento definitivo.
A distinção crucial é entre estenose traqueal e traqueomalácia. Na estenose, há um estreitamento fixo da luz traqueal por tecido fibroso; na traqueomalácia, há um colapso dinâmico da parede traqueal durante a expiração, devido à fragilidade da cartilagem. A traqueomalácia também pode ocorrer após intubação prolongada, mas o quadro clínico é diferente: o paciente apresenta dispneia e estridor predominantemente expiratórios, e a broncoscopia mostra colapso da via aérea durante a expiração, sem uma lesão estenótica fixa. A conduta na traqueomalácia é diferente, podendo incluir pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) ou, em casos graves, cirurgia.
A banca explora a confusão entre as complicações da intubação prolongada. O candidato deve estar atento ao tempo de evolução (40 dias após a extubação), que favorece a estenose, e aos achados de ausculta localizados, que apontam para obstrução de via aérea central, não para doença parenquimatosa difusa. A "desproporção entre secreção aparente e expectorada" é um sinal clássico de estenose traqueal, pois a secreção se acumula acima da estenose, mas o paciente não consegue eliminá-la.
Guarde a tríade: intubação prolongada + sintomas tardios (semanas a meses) + obstrução de via aérea central = estenose traqueal pós-intubação. É exatamente essa combinação que separa a alternativa correta das demais.
1Intubação prolongada
2Isquemia do balonete
3Ulceração e necrose
4Cicatrização fibrosa
5Estenose (semanas após)
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Alternativa A — ❌ Incorreta
O diagnóstico de "covid-19 atual" está incorreto, pois o paciente teve a infecção há cerca de 40 dias e não apresenta sintomas sistêmicos ou febre. O pneumomediastino é uma complicação aguda da ventilação mecânica ou da própria COVID-19, mas não se manifesta com o quadro clínico descrito (dispneia leve, tosse, sibilos localizados). A drenagem mediastinal seria indicada para pneumomediastino hipertensivo ou com sinais de infecção, o que não é o caso.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A estenose traqueal pós-intubação é a complicação tardia mais provável em paciente com intubação prolongada (5 dias) e sintomas obstrutivos de via aérea central que surgem semanas após a extubação. A broncoscopia é o padrão-ouro para diagnóstico e permite a dilatação traqueal como tratamento inicial, sendo a conduta correta e imediata.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A estenose traqueal idiopática é uma doença rara, de causa desconhecida, que ocorre mais comumente em mulheres jovens, sem histórico de intubação ou trauma. O paciente tem um fator de risco claro (intubação), o que torna o diagnóstico de estenose pós-intubação muito mais provável. A traqueostomia cervical de urgência não é a conduta inicial para estenose traqueal; a broncoscopia com dilatação é o tratamento de primeira linha.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A traqueomalácia pós-covid-19 é uma possibilidade, mas o quadro clínico é diferente: o colapso dinâmico da via aérea causa dispneia e estridor predominantemente expiratórios, e a broncoscopia mostra colapso durante a expiração, sem lesão estenótica fixa. A conduta de "intubação orotraqueal e internação em UTI" seria inadequada para um paciente com dispneia leve e estável, e a traqueomalácia não é tratada com intubação, mas sim com CPAP ou cirurgia em casos graves.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A fístula traqueoesofágica pós-intubação é uma complicação rara, mas geralmente se manifesta com tosse após deglutição, pneumonias de repetição e distensão abdominal por ar no trato gastrointestinal. O paciente não apresenta esses sintomas. A esofagotraqueoplastia cirúrgica seria o tratamento para uma fístula, mas o diagnóstico não se sustenta com o quadro clínico apresentado.