Questão de Medicina — Oncologia — VUNESP 2025

Avaliação Funcional Pré-Operatória em Cirurgia de Ressecção Pulmonar

Gabarito: letra C. A questão aborda a avaliação funcional pré-operatória para ressecção pulmonar (lobectomia) em paciente com adenocarcinoma de pulmão. O contexto descrito — VEF₁ ppo ou DLCoppo < 60% e ambos > 30%, associado a SWT < 400 m — representa uma situação de risco aumentado de complicações, mas não proibitiva para a cirurgia, conforme as diretrizes de avaliação funcional. A alternativa C é a única que descreve corretamente esse cenário de risco intermediário, onde a lobectomia pode ser realizada, porém com cautela.

A avaliação funcional pré-operatória para ressecção pulmonar é um processo escalonado que visa estimar o risco de complicações e mortalidade pós-operatórias. O objetivo é identificar pacientes com risco proibitivo, nos quais a cirurgia não deve ser oferecida, e aqueles com risco aceitável, nos quais os benefícios superam os riscos. Os principais parâmetros utilizados são o VEF₁ (Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo), a DLCO (Capacidade de Difusão do Monóxido de Carbono) e o VO₂ máx (Consumo Máximo de Oxigênio). Esses valores são frequentemente expressos como percentuais do previsto e, no caso do VEF₁ e da DLCO, também como valores previstos pós-operatórios (ppo), que estimam a função pulmonar remanescente após a ressecção.

A avaliação começa com a espirometria e a DLCO. Se o VEF₁ e a DLCO forem ambos > 60% do previsto, o paciente é considerado de baixo risco e pode ser submetido à cirurgia sem necessidade de testes adicionais. Se um deles for < 60%, recomenda-se a realização de um teste de exercício cardiopulmonar para medir o VO₂ máx. O VO₂ máx é o padrão-ouro para avaliar a capacidade de exercício e é um forte preditor de complicações. Valores de VO₂ máx > 20 mL/kg/min (ou > 75% do previsto) indicam baixo risco; valores entre 10 e 20 mL/kg/min (ou 35-75% do previsto) indicam risco intermediário; e valores < 10 mL/kg/min (ou < 35% do previsto) indicam risco proibitivo. Além disso, o cálculo do VEF₁ ppo e da DLCO ppo é fundamental. Se o VEF₁ ppo ou a DLCO ppo forem < 30%, o risco é considerado proibitivo. Se ambos forem > 30%, a cirurgia pode ser considerada, mas com risco aumentado.

Na prática, um paciente com VEF₁ ppo ou DLCO ppo < 60% e ambos > 30% apresenta função pulmonar pós-operatória reduzida, o que aumenta o risco de complicações, mas não o torna proibitivo. O teste de caminhada de seis minutos (TC6) ou o shuttle walk test (SWT) são testes de exercício submáximo que podem fornecer informações adicionais. Um SWT < 400 m indica baixa capacidade de exercício e está associado a maior risco de complicações. Portanto, a combinação de VEF₁ ppo ou DLCO ppo < 60% (mas > 30%) com SWT < 400 m descreve um paciente com risco intermediário, que pode ser submetido à lobectomia, mas com alto risco de complicações.

A pegadinha da questão está em distinguir os limiares de risco. A alternativa B, por exemplo, descreve um cenário de risco proibitivo (VEF₁ ppo ou DLCO ppo < 30% e VO₂ máx < 10 mL/kg/min), onde a cirurgia não deve ser realizada. Já a alternativa C descreve um cenário de risco intermediário, onde a cirurgia é possível, mas com cautela. É fundamental memorizar os limiares: VEF₁ ppo ou DLCO ppo < 30% é proibitivo; VO₂ máx < 10 mL/kg/min é proibitivo; SWT < 400 m indica baixa capacidade de exercício.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Esta alternativa descreve um cenário com VEF₁ ppo ou DLCoppo < 30% e VO₂ max > 20 mL/kg/min ou 75%. O VEF₁ ppo ou DLCO ppo < 30% é um critério de risco proibitivo para ressecção pulmonar, independentemente do VO₂ máx. Mesmo que o VO₂ máx seja > 20 mL/kg/min (indicando boa capacidade de exercício), a função pulmonar pós-operatória estimada é tão baixa que a cirurgia não é recomendada. Portanto, este cenário é proibitivo, não apenas de alto risco.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Esta alternativa descreve VEF₁ ppo ou DLCoppo < 30% e VO₂ max < 10 mL/kg/min ou < 35%. Ambos os critérios são proibitivos para cirurgia. O VEF₁ ppo ou DLCO ppo < 30% e o VO₂ máx < 10 mL/kg/min são limiares que indicam risco inaceitavelmente alto de mortalidade e complicações graves. A cirurgia não deve ser oferecida neste cenário.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa descreve VEF₁ ppo ou DLCoppo < 60% e ambos > 30%, associado a SWT < 400 m. Este é o cenário de risco intermediário: a função pulmonar pós-operatória estimada é reduzida (VEF₁ ppo ou DLCO ppo entre 30% e 60%), mas não a ponto de ser proibitiva. O SWT < 400 m indica baixa capacidade de exercício, o que aumenta o risco de complicações. No entanto, a cirurgia pode ser realizada, desde que o paciente seja informado do alto risco e sejam tomadas medidas para otimizar sua condição clínica. Esta é a definição de um contexto onde a lobectomia é possível, mas com alto risco de complicações.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Esta alternativa descreve VEF₁ ppo ou DLCoppo > 60% e TSE > 22 m. Valores de VEF₁ ppo ou DLCO ppo > 60% indicam baixo risco para ressecção pulmonar. O TSE (teste do degrau) > 22 m também sugere boa capacidade de exercício. Portanto, este cenário é de baixo risco, não de alto risco de complicações.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Esta alternativa descreve VEF₁ ppo ou DLCoppo > 60% e TSE < 22 m. Embora o TSE < 22 m possa indicar alguma limitação, o VEF₁ ppo ou DLCO ppo > 60% é um forte indicador de baixo risco. A função pulmonar pós-operatória estimada é boa, o que reduz significativamente o risco de complicações. Portanto, este cenário não é de alto risco.

Gabarito: letra C