Questão de Medicina — Angiologia — VUNESP 2025

Técnicas endovasculares para aneurisma aorto-ilíaco

Gabarito: letra D (CERAB). A técnica apresentada nas imagens é a CERAB (Covered Endovascular Reconstruction of the Aortic Bifurcation), que consiste na reconstrução endovascular da bifurcação aórtica com stents revestidos (covered stents), geralmente balão-expansíveis, posicionados de forma a recriar a bifurcação anatômica. As demais alternativas (EVAR, NAISS, COBEST, SAFARI) são técnicas endovasculares distintas, com indicações e configurações diferentes.

A CERAB é uma técnica relativamente recente, descrita para o tratamento de doença oclusiva aorto-ilíaca (síndrome de Leriche) e também para o tratamento de aneurismas da bifurcação aórtica ou aneurismas ilíacos isolados, quando há envolvimento da bifurcação. O princípio é reconstruir a bifurcação aórtica com dois stents revestidos, um para cada artéria ilíaca comum, que são posicionados de forma a criar uma "neobifurcação" — os stents são liberados simultaneamente, com as extremidades proximais alinhadas na aorta distal, formando uma configuração em "beija-flor" ou "duplo cano". Essa configuração permite um fluxo laminar e reduz o risco de oclusão, comparado a técnicas que deixam um stent "flutuando" na aorta.

A escolha da técnica depende da anatomia e da doença de base. A EVAR (Endovascular Aneurysm Repair) é o tratamento endovascular padrão para aneurismas de aorta abdominal (AAA), com exclusão do saco aneurismático por endoprótese bifurcada. A NAISS (New Aorto-Iliac Stent System) é um sistema específico de stent para o tratamento de doença oclusiva aorto-ilíaca, com um design de bifurcação pré-montado. A COBEST (Covered Endovascular Bypass of the Aortic Bifurcation) é uma técnica que utiliza stents revestidos para criar um bypass endovascular da bifurcação, mas com configuração diferente da CERAB (geralmente com um stent "tronco" e dois ramos). A SAFARI (Subintimal Arterial Flossing with Antegrade-Retrograde Intervention) é uma técnica de recanalização subintimal para oclusões crônicas totais, não específica para a bifurcação aórtica.

A pegadinha da questão está em distinguir a CERAB das demais técnicas, especialmente da COBEST, que também usa stents revestidos na bifurcação. A diferença fundamental é a configuração dos stents: na CERAB, os dois stents são balão-expansíveis e posicionados lado a lado, criando uma bifurcação "anatômica"; na COBEST, geralmente há um stent "tronco" na aorta distal e dois ramos para as ilíacas, com configuração em "Y". Além disso, a CERAB é frequentemente utilizada para aneurismas da bifurcação, enquanto a COBEST é mais indicada para doença oclusiva. Nas imagens, a presença de dois stents revestidos balão-expansíveis, com as extremidades proximais alinhadas na aorta, é o achado característico da CERAB.

Guarde a distinção entre as técnicas de reconstrução da bifurcação aórtica: CERAB (stents balão-expansíveis lado a lado, "beija-flor"), COBEST (stent tronco + ramos, "Y"), NAISS (sistema pré-montado com bifurcação), EVAR (endoprótese para AAA) e SAFARI (recanalização subintimal). É exatamente essa fronteira que as alternativas exploram.

Alternativa A — ❌ Incorreta

EVAR (Endovascular Aneurysm Repair) é a técnica padrão para exclusão de aneurisma de aorta abdominal (AAA), utilizando uma endoprótese bifurcada que exclui o saco aneurismático. A imagem mostra uma reconstrução da bifurcação com stents revestidos, não uma endoprótese para AAA. A EVAR é indicada para AAA com colo proximal adequado, e a endoprótese é composta por um corpo principal e dois ramos, mas não é a técnica de reconstrução da bifurcação com stents balão-expansíveis lado a lado.

Alternativa B — ❌ Incorreta

NAISS (New Aorto-Iliac Stent System) é um sistema de stent específico para doença oclusiva aorto-ilíaca, com um design de bifurcação pré-montado. Embora seja uma técnica de reconstrução da bifurcação, o sistema NAISS é um dispositivo único com configuração própria, diferente da CERAB, que utiliza dois stents balão-expansíveis independentes. A imagem mostra dois stents revestidos posicionados lado a lado, característico da CERAB, não do sistema NAISS.

Alternativa C — ❌ Incorreta

COBEST (Covered Endovascular Bypass of the Aortic Bifurcation) é uma técnica que utiliza stents revestidos para criar um bypass endovascular da bifurcação, mas com configuração em "Y" (um stent tronco na aorta distal e dois ramos para as ilíacas). A CERAB, por outro lado, posiciona dois stents balão-expansíveis lado a lado, criando uma bifurcação "anatômica". A imagem mostra a configuração lado a lado, típica da CERAB, não a configuração em "Y" da COBEST.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

CERAB (Covered Endovascular Reconstruction of the Aortic Bifurcation) é a técnica que utiliza dois stents revestidos balão-expansíveis, posicionados lado a lado na aorta distal, recriando a bifurcação anatômica. Essa configuração é visível nas imagens, com os stents alinhados proximalmente e divergindo para as artérias ilíacas. A CERAB é indicada para doença oclusiva aorto-ilíaca e aneurismas da bifurcação, e a imagem mostra exatamente essa reconstrução.

Alternativa E — ❌ Incorreta

SAFARI (Subintimal Arterial Flossing with Antegrade-Retrograde Intervention) é uma técnica de recanalização subintimal para oclusões crônicas totais, que envolve a passagem de um fio guia pelo espaço subintimal e a criação de um túnel para a colocação de stents. Não é uma técnica específica para a reconstrução da bifurcação aórtica, e a imagem mostra uma reconstrução da bifurcação com stents revestidos, não uma recanalização subintimal.

Gabarito: letra D (CERAB).