Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Angioplastia de artéria carótida: indicações e dispositivos de proteção cerebral

Gabarito: letra A. A angioplastia carotídea com stent é particularmente vantajosa em pacientes sintomáticos e mais jovens, pois nesse grupo a ocorrência de microembolizações provenientes do arco aórtico é menor do que em idosos — exatamente o que a alternativa A afirma. As demais alternativas contêm erros técnicos sobre os dispositivos de proteção cerebral, a técnica de implante do stent e as características dos stents com mesh.

A angioplastia carotídea com stent (CAS) é um procedimento endovascular para tratar estenoses da artéria carótida, alternativa à endarterectomia carotídea (EAC). A escolha entre os dois métodos depende de múltiplos fatores, incluindo risco cirúrgico, anatomia da lesão e idade do paciente. A literatura médica consolidada indica que a CAS é o procedimento de escolha em pacientes com alto risco cirúrgico, como aqueles com mais de 80 anos, doença cardíaca ou pulmonar significativa, ou arteriopatia induzida por radiação. Por outro lado, em pacientes mais jovens e com baixo risco cirúrgico, a endarterectomia tradicionalmente apresenta resultados comparáveis ou superiores, e a CAS pode ser considerada.

O ponto central da questão é a relação entre idade e risco de microembolizações. O arco aórtico aterosclerótico e tortuoso dos pacientes idosos aumenta a manipulação de cateteres e guias, elevando o risco de embolização distal durante o procedimento. Em pacientes mais jovens, o arco aórtico tende a ser menos aterosclerótico, o que reduz a ocorrência de microembolizações e torna a CAS tecnicamente mais segura. Essa é a base fisiológica que sustenta a alternativa A como correta.

Os dispositivos de proteção cerebral (DPC) são fundamentais na CAS para prevenir embolização distal. Existem dois tipos principais: os filtros antiembólicos e os sistemas de reversão de fluxo. Os filtros são posicionados distalmente à lesão e capturam êmbolos, mas exigem a passagem da lesão antes da proteção estar ativa. Os sistemas de reversão de fluxo, como o Mo.Ma e o GORE Flow Reversal, invertem temporariamente o fluxo sanguíneo na carótida interna, evitando que êmbolos sigam para o cérebro. As contraindicações e limitações desses dispositivos são distintas, e a banca explora essa diferença na alternativa B.

A técnica de implante do stent também é alvo de pegadinhas. A assistolia transitória é uma complicação conhecida durante a CAS, mas ocorre durante a pré-dilatação com balão (acomodação do balão), não após o implante do stent. A alternativa D inverte esse momento, o que é um erro clássico. Além disso, os stents com mesh (malha) foram desenvolvidos para reduzir a embolização, mas não se comportam como stents revestidos (covered stents), que são impermeáveis. A alternativa E confunde esses dois tipos de stent.

Guarde a fronteira entre os dispositivos de proteção, o momento da assistolia e a diferença entre stents com mesh e revestidos: é exatamente nesses pontos que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A afirmação está correta. A angioplastia carotídea é mais vantajosa em pacientes sintomáticos e mais jovens porque o arco aórtico desses pacientes é menos aterosclerótico e tortuoso, reduzindo a ocorrência de microembolizações durante a manipulação dos dispositivos. Em idosos, o arco aórtico mais doente aumenta o risco de embolização distal, tornando a CAS mais arriscada. Essa é uma das razões pelas quais a endarterectomia é preferida em muitos idosos, enquanto a CAS pode ser considerada em pacientes mais jovens selecionados.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que o reversor de fluxo e o filtro antiembólico têm as mesmas contraindicações, o que é falso. Os filtros exigem que a lesão seja atravessada antes da proteção estar ativa, o que pode ser uma limitação em lesões muito estenosadas ou com trombo. Já os sistemas de reversão de fluxo não exigem a passagem da lesão antes da proteção, mas têm contraindicações específicas, como doença carotídea contralateral grave ou insuficiência cardíaca, que podem impedir a tolerância à reversão do fluxo. As contraindicações são distintas, não as mesmas.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que é obrigatório o uso de fio guia 0,014” adicional porque todos os filtros não apresentam guia para a passagem da lesão. Isso é incorreto. Muitos filtros antiembólicos disponíveis no mercado são do tipo "quick-exchange" ou "monorail", que já possuem um fio guia integrado ou são compatíveis com fios guia 0,014” sem a necessidade de um fio adicional. A afirmação de que "todos os filtros" não apresentam guia é uma generalização falsa.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa inverte o momento da assistolia transitória. A assistolia ocorre durante a pré-dilatação com balão (acomodação do balão), que estimula o seio carotídeo e desencadeia uma resposta vagal, e não após o implante do stent. A banca troca o momento do evento, o que é uma pegadinha clássica. A assistolia é uma complicação conhecida e geralmente transitória, mas ocorre na fase de dilatação, não após a liberação do stent.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa confunde stents com mesh (malha) com stents revestidos (covered stents). Os stents com mesh têm uma malha adicional que reduz a passagem de debris através das células do stent, diminuindo as microembolizações transmalha. No entanto, eles não impedem completamente o fluxo através de sua estrutura, como fazem os stents revestidos, que são impermeáveis. A afirmação de que os stents com mesh "impedem o fluxo através de sua estrutura" é incorreta, pois eles são permeáveis, apenas com malha mais fechada.

Gabarito: letra A