Questão de Medicina — Angiologia — VUNESP 2025

Malformações vasculares: diagnóstico diferencial por imagem

Gabarito: letra C. A apresentação clínica — nodulação depressível, pouco dolorosa, relacionada à ortostase — e os achados de angioressonância (lesão com características de baixo fluxo, sem nidus arteriovenoso) são típicos de malformação venosa, a mais comum das malformações vasculares de baixo fluxo. O diagnóstico diferencial com hemangioma infantil, malformação arteriovenosa, malformação capilar e linfangioma se faz pela combinação de história clínica, exame físico e imagem.

As malformações vasculares são anomalias congênitas do desenvolvimento vascular, presentes desde o nascimento e que crescem proporcionalmente com a criança, sem regressão espontânea. Diferentemente dos hemangiomas — tumores vasculares verdadeiros, com fase proliferativa e involução —, as malformações são lesões estruturais, classificadas pelo fluxo sanguíneo e pelo vaso predominante. A classificação da International Society for the Study of Vascular Anomalies (ISSVA) divide as malformações em baixo fluxo (venosas, capilares, linfáticas e combinadas) e alto fluxo (arteriovenosas e fístulas arteriovenosas). Essa distinção é crucial, pois orienta o prognóstico e a conduta terapêutica.

A malformação venosa (MV) é a mais frequente, composta por veias ectásicas e displásicas, sem comunicação arteriovenosa. Clinicamente, manifesta-se como massa ou nodulação de consistência macia, depressível, compressível, que aumenta com a posição ortostática ou com a manobra de Valsalva, e pode ser pouco dolorosa ou assintomática. Na ressonância magnética, o padrão típico é de lesão com hipersinal em T2, bem delimitada, frequentemente com septações ou componentes císticos, e que pode apresentar flebolitos (calcificações) — achado patognomônico. Após contraste, há realce progressivo e heterogêneo, refletindo o lento fluxo sanguíneo no interior das veias displásicas. A angioressonância, portanto, é um método não invasivo de excelente acurácia para caracterizar essas lesões e diferenciá-las de outras anomalias vasculares.

O diagnóstico diferencial é o ponto central da questão. O hemangioma infantil é um tumor vascular com fase proliferativa (crescimento rápido no primeiro ano de vida) e involução espontânea, com imagem típica de lesão hiperecoica ao ultrassom e realce nodular periférico na fase arterial. A malformação arteriovenosa (MAV) é de alto fluxo, com nidus (emaranhado de vasos anômalos), veias de drenagem dilatadas e precoce, e frequentemente se apresenta com sopro, frêmito e pele quente. A malformação capilar é uma lesão plana, cutânea, sem componente de partes moles significativo. O linfangioma microcístico é uma malformação linfática, com lesões císticas pequenas, frequentemente na região cervical ou axilar, e sem relação com a ortostase.

A pegadinha da banca está em oferecer alternativas que representam outras anomalias vasculares com apresentações clínicas e radiológicas distintas. O candidato deve ancorar o raciocínio na tríade: clínica (massa depressível, ortostase) + imagem (baixo fluxo, T2 hiperintenso) + ausência de sinais de alto fluxo (nidus, veias de drenagem precoce). Essa combinação aponta inequivocamente para a malformação venosa.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O hemangioma infantil é um tumor vascular (não malformação), com história natural de proliferação no primeiro ano de vida e involução espontânea. Na imagem, apresenta realce nodular periférico na fase arterial, diferente do padrão de baixo fluxo da malformação venosa. A paciente adulta, com lesão estável e relacionada à ortostase, não se enquadra nesse diagnóstico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A malformação arteriovenosa é de alto fluxo, com nidus e veias de drenagem precoce, clinicamente associada a sopro, frêmito, pele quente e, por vezes, insuficiência cardíaca de alto débito. A lesão depressível e pouco dolorosa, sem sinais de hiperfluxo, afasta essa hipótese.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A malformação venosa é a anomalia vascular de baixo fluxo mais comum, com apresentação clássica de massa macia, depressível, que aumenta com a ortostase. Na angioressonância, o achado de lesão hiperintensa em T2, com realce progressivo e possíveis flebolitos, confirma o diagnóstico. A correlação clínico-radiológica é a chave.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A malformação capilar é uma lesão plana, cutânea, sem componente de partes moles significativo, como a mancha vinho do porto. Não se apresenta como nodulação depressível em face posterior de coxa.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O linfangioma microcístico é uma malformação linfática, com lesões císticas pequenas, frequentemente em região cervical ou axilar, e sem relação com a ortostase. A imagem mostra cistos, não um componente venoso com realce progressivo.

Gabarito: letra C