Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Úlceras de membros inferiores: diagnóstico diferencial

Gabarito: letra A. A úlcera microangiopática hipertensiva é o diagnóstico que melhor se encaixa no quadro: paciente hipertenso mal controlado, lesão extremamente dolorosa em região maleolar externa, com bordos bem definidos, fundo pálido, necrose pontual e presença de úlcera satélite, associada a pulsos amplos (3+/3+), o que afasta doença arterial obstrutiva. O diagnóstico diferencial das úlceras de membros inferiores é um tema clássico em clínica médica e cirurgia vascular, e a chave está em correlacionar a localização, a dor, a quantidade de lesões e o exame de pulsos.

A úlcera hipertensiva (também chamada de úlcera de Martorell) é uma complicação da hipertensão arterial sistêmica de longa data e mal controlada. Ela ocorre por um mecanismo de microangiopatia, ou seja, um comprometimento das pequenas arteríolas da pele, que leva à isquemia tecidual localizada. Diferentemente da úlcera isquêmica clássica, causada por obstrução de artérias de médio e grande calibre, na úlcera hipertensiva os pulsos distais estão presentes e amplos, pois o problema está na microcirculação. A localização típica é na região maleolar externa ou na face posterolateral da perna distal, e a dor é extremamente intensa, desproporcional ao tamanho da lesão. As bordas são bem definidas, o fundo é pálido (por falta de perfusão) e podem haver áreas de necrose. Um achado importante é a presença de lesões satélites, ou seja, pequenas úlceras em eclosão ao redor da lesão principal, que representam microinfartos cutâneos.

Para consolidar o diagnóstico diferencial, é fundamental comparar as características de cada tipo de úlcera. A tabela abaixo resume os principais pontos:

A pegadinha central desta questão é a presença de pulsos amplos. O candidato pode ser levado a pensar em úlcera isquêmica pela presença de necrose e dor intensa, mas a palpação de pulsos 3+/3+ (inclusive distais) praticamente exclui uma obstrução arterial significativa. A alternativa C tenta explorar exatamente essa confusão, sugerindo que os pulsos seriam identificados por colaterização exuberante — o que não é o caso, pois na doença arterial obstrutiva os pulsos estão reduzidos ou ausentes, e a colaterização não costuma produzir pulsos amplos. A úlcera hipertensiva, por sua vez, é uma causa de úlcera em que os pulsos estão preservados, pois a doença é microvascular.

Outro ponto importante é a localização. A úlcera venosa (flebopática) é típica do maléolo medial, enquanto a hipertensiva é mais comum no maléolo externo e na face posterolateral da perna. Além disso, a úlcera venosa é pouco dolorosa, rasa e com fundo de granulação, enquanto a hipertensiva é extremamente dolorosa e com fundo pálido. A tromboangeíte obliterante (doença de Buerger) é uma vasculopatia que acomete fumantes jovens, com envolvimento de artérias de médio e pequeno calibre, levando a isquemia distal com pulsos ausentes ou diminuídos — não se encaixa no quadro de pulsos amplos. A leishmaniose tegumentar é uma doença infecciosa que pode causar úlceras, mas geralmente tem bordas elevadas, fundo granuloso e está associada a epidemiologia compatível, não a hipertensão mal controlada.

Guarde a tríade que decide esta questão: localização maleolar externa + dor extremamente intensa + pulsos amplos. É exatamente essa combinação que aponta para a úlcera microangiopática hipertensiva e separa as alternativas.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A úlcera microangiopática hipertensiva (úlcera de Martorell) é a alternativa correta. O paciente tem hipertensão mal controlada, fator de risco clássico. A lesão em região maleolar externa, extremamente dolorosa, com bordos bem definidos, fundo pálido e necrose pontual, é a apresentação típica. A presença de uma segunda úlcera em eclosão (satélite) reforça o diagnóstico, pois representa microinfartos cutâneos. Os pulsos amplos (3+/3+) confirmam que não há doença arterial obstrutiva de grandes vasos, sendo a microangiopatia hipertensiva a causa da isquemia tecidual.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A tromboangeíte obliterante (doença de Buerger) é uma vasculite que acomete artérias de médio e pequeno calibre, fortemente associada ao tabagismo. Embora o paciente seja tabagista, a doença de Buerger causa isquemia distal com pulsos diminuídos ou ausentes, e não amplos. Além disso, a localização típica é em dedos e pés, e a dor é isquêmica, mas a presença de pulsos 3+/3+ praticamente exclui essa hipótese. A doença de Buerger também costuma acometer homens jovens, e o quadro descrito é mais compatível com a microangiopatia hipertensiva.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A úlcera isquêmica por doença arterial obstrutiva é uma possibilidade a se considerar pela presença de necrose e dor, mas a palpação de pulsos amplos (3+/3+), incluindo os distais, contraindica o diagnóstico de obstrução arterial significativa. A explicação de que os pulsos seriam identificados por colaterização exuberante é uma tentativa de justificar um achado que não é compatível com a fisiopatologia: na doença arterial obstrutiva, a colaterização pode manter alguma perfusão, mas não produz pulsos amplos. A presença de pulsos normais ou amplos é um dado que aponta para doença microvascular, como a hipertensiva.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A úlcera flebopática (venosa) é a complicação mais comum da insuficiência venosa crônica. Ela se localiza tipicamente no maléolo medial e na região perimaleolar, é pouco dolorosa, rasa, com fundo de tecido de granulação e bordas irregulares. O paciente apresenta dor extremamente intensa, lesão em maléolo externo, fundo pálido e necrose — características opostas às da úlcera venosa. Além disso, não há menção a varizes, edema ou pigmentação ocre, que são achados comuns na doença venosa crônica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A leishmaniose tegumentar é uma doença infecciosa causada por protozoários do gênero Leishmania, transmitida por flebotomíneos. A úlcera leishmaniótica típica tem bordas elevadas e infiltradas, fundo granuloso ou com exsudato, e é indolor ou pouco dolorosa. A localização é variável, mas não é específica do maléolo externo. O paciente não apresenta epidemiologia compatível (como residência ou viagem para área endêmica) e o quadro de dor intensa com pulsos amplos não é característico. O diagnóstico de leishmaniose exigiria confirmação laboratorial, como exame parasitológico ou sorologia.

Gabarito: letra A