Questão de Medicina — Nefrologia — VUNESP 2025

Aneurismas de artéria renal: etiologia, clínica e tratamento

Gabarito: letra E. No tratamento endovascular por embolização de aneurismas de artéria renal, a adequada compactação das molas (coils) é a medida diretamente relacionada à diminuição do recrutamento aneurismático tardio, pois garante a oclusão completa do saco aneurismático e previne a recanalização. As demais alternativas apresentam erros conceituais sobre etiologia, sintomatologia, localização e indicação de stent revestido.

Os aneurismas de artéria renal são dilatações focais e permanentes da parede arterial, com diâmetro superior a 1,5 a 2 vezes o segmento adjacente normal. Embora sejam raros na prática clínica, seu reconhecimento é importante devido ao risco de ruptura, hipertensão renovascular, tromboembolismo e fístula arteriovenosa. A compreensão de sua etiologia, apresentação clínica, localização anatômica e opções terapêuticas é essencial para o manejo adequado.

A etiologia dos aneurismas de artéria renal é diversa. A principal causa é a degenerativa, relacionada à aterosclerose e à degeneração da camada média, responsável pela maioria dos casos. Em seguida, destacam-se as causas traumáticas e iatrogênicas, que podem resultar de trauma contuso ou penetrante, bem como de complicações de procedimentos vasculares. Outras causas incluem a displasia fibromuscular, doenças do colágeno (como síndrome de Marfan e Ehlers-Danlos), vasculites e infecções (aneurismas micóticos). A alternativa A, ao afirmar que a principal causa é degenerativa, seguida das traumáticas e iatrogênicas, está correta nesse aspecto, mas a questão pede a alternativa correta como um todo, e a letra E é a mais precisa e específica sobre o tratamento.

A apresentação clínica dos aneurismas de artéria renal é frequentemente assintomática, sendo descobertos incidentalmente em exames de imagem. Quando sintomáticos, os pacientes podem apresentar dor lombar ou abdominal, hematúria (macro ou microscópica), hipertensão arterial (devido à compressão ou estenose associada) e, em casos de ruptura, dor aguda intensa com choque hemorrágico. A hematúria microscópica não é o principal sintoma, pois muitos pacientes são assintomáticos e a hematúria, quando presente, pode ser intermitente. Portanto, a alternativa B está incorreta ao afirmar que o principal sintoma é a detecção de hematúria microscópica.

A localização anatômica dos aneurismas de artéria renal é variável, mas a maioria ocorre no hilo renal ou na bifurcação da artéria renal principal, e não na primeira segmentação arterial. A alternativa C, que afirma que a principal localização ocorre na 1ª segmentação arterial, está incorreta, pois a localização mais comum é no tronco da artéria renal ou em seus ramos principais, frequentemente no hilo.

O tratamento dos aneurismas de artéria renal pode ser cirúrgico (aneurismectomia com revascularização) ou endovascular (embolização com molas, stent revestido ou exclusão com stent). A escolha da técnica depende da anatomia do aneurisma, da presença de colo (pescoço) adequado, do tamanho e da localização. O stent revestido (stent-graft) é indicado quando há um colo proximal e distal adequado para ancoragem, o que ocorre em uma minoria dos casos, não em torno de 50%. A alternativa D está incorreta ao afirmar que em torno de 50% dos casos a topografia favorece o implante de stent revestido.

Na embolização, a compactação adequada das molas é crucial para obter a oclusão completa do aneurisma e prevenir a recanalização tardia, que pode levar ao recrescimento do aneurisma (recrutamento aneurismático tardio). A alternativa E está correta ao afirmar que a medida relacionada à diminuição do recrutamento aneurismático tardio é a adequada compactação das molas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que a principal causa é degenerativa, seguida das causas traumáticas e iatrogênicas. Embora a causa degenerativa (aterosclerótica) seja a mais comum, a ordem apresentada não é precisa, pois as causas traumáticas e iatrogênicas não são as segundas mais frequentes na maioria das séries; outras causas como displasia fibromuscular e doenças do colágeno também são relevantes. Além disso, a alternativa não aborda o tratamento, que é o foco da questão. O erro específico é a generalização da ordem de frequência, que pode variar conforme a população estudada.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que o principal sintoma é a detecção de hematúria microscópica. Na prática, a maioria dos aneurismas de artéria renal é assintomática, sendo descobertos incidentalmente. Quando sintomáticos, os sintomas mais comuns são dor abdominal ou lombar, e a hematúria (macro ou microscópica) pode ocorrer, mas não é o principal sintoma. O erro está em superestimar a frequência da hematúria como manifestação clínica principal.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que a principal localização ocorre na 1ª segmentação arterial. Na verdade, os aneurismas de artéria renal localizam-se mais frequentemente no tronco da artéria renal ou no hilo renal, e não na primeira segmentação. A localização na primeira segmentação é menos comum. O erro está em apontar uma localização que não é a mais prevalente.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que em torno de 50% dos casos a topografia favorece o implante de stent revestido. Na prática, a proporção de aneurismas com anatomia favorável para stent revestido é menor, pois requer colo proximal e distal adequados. A maioria dos aneurismas de artéria renal é tratada com embolização ou cirurgia, e o stent revestido é reservado para casos selecionados. O erro está em superestimar a aplicabilidade do stent revestido.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa afirma que no tratamento por embolização, a medida relacionada à diminuição do recrutamento aneurismático tardio é a adequada compactação das molas. Isso está correto, pois a compactação adequada das molas (coils) dentro do saco aneurismático é essencial para promover a trombose completa e prevenir a recanalização, que poderia levar ao recrescimento do aneurisma. A técnica de embolização com molas visa o preenchimento denso e compacto do aneurisma, reduzindo o risco de recanalização tardia.

Gabarito: letra E