Questão de Medicina — Angiologia — VUNESP 2025

Doença arterial obstrutiva periférica: WIfI, GLASS e a escolha terapêutica

Gabarito: letra D. Para um paciente com isquemia crônica ameaçadora de membro (CLTI) classificado como WIfI 3 e complexidade anatômica GLASS III, a diretriz Global Vascular Guidelines (GVG) preconiza a revascularização cirúrgica por derivação arterial (bypass), desde que haja estratificação da expectativa de vida e avaliação do substituto arterial autógeno (veia safena). A alternativa D espelha exatamente essa recomendação.

A doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) é uma manifestação da aterosclerose que reduz o fluxo sanguíneo para os membros inferiores. Quando a doença progride para o estágio de isquemia crônica ameaçadora de membro (CLTI, do inglês chronic limb-threatening ischemia), o paciente apresenta dor em repouso, úlceras ou gangrena, e o risco de perda do membro é iminente. Nesse cenário, a revascularização é a pedra angular do tratamento, e a escolha entre a técnica endovascular (angioplastia com stent) e a cirurgia aberta (bypass) deve ser individualizada.

A diretriz GVG (Global Vascular Guidelines on the Management of Chronic Limb-Threatening Ischemia), publicada em 2019, trouxe uma abordagem estruturada para essa decisão, baseada em dois sistemas de classificação complementares:

• WIfI (Wound, Ischemia, foot Infection): avalia a gravidade clínica do membro, considerando três componentes — a extensão da ferida (W), o grau de isquemia (I) e a presença de infecção (I). Cada componente recebe uma pontuação de 0 a 3, e a combinação define o estágio clínico (1 a 4). Quanto maior o estágio, maior o risco de amputação e menor o benefício esperado da revascularização.

• GLASS (Global Limb Anatomic Staging System): estratifica a complexidade anatômica da doença arterial, avaliando o padrão de obstrução (estenose vs. oclusão) e a extensão do acometimento nos segmentos femoropoplíteo e infrapoplíteo. O grau vai de I (doença focal, favorável) a III (doença difusa e complexa, desfavorável).

A lógica da diretriz é que a escolha da modalidade terapêutica deve considerar tanto o risco clínico (WIfI) quanto a viabilidade técnica (GLASS). Para um paciente com WIfI 3 (doença grave, com risco elevado de amputação) e GLASS III (anatomia complexa, com doença difusa e oclusões extensas), a revascularização cirúrgica aberta com bypass é geralmente preferida, pois a anatomia desfavorável compromete os resultados do tratamento endovascular. No entanto, a diretriz enfatiza que a decisão deve ser individualizada, levando em conta a expectativa de vida do paciente e a disponibilidade de um bom substituto autógeno (veia safena), que é o conduto de escolha para o bypass.

A alternativa D captura exatamente essa nuance: "Há benefício na revascularização cirúrgica por derivação arterial após estratificação da expectativa de vida e avaliação do substituto arterial autógeno." Ela não afirma que a cirurgia é a única opção, mas sim que ela é benéfica quando o paciente tem expectativa de vida razoável e um bom enxerto venoso disponível — o que está alinhado com a recomendação da GVG para o cenário WIfI 3 + GLASS III.

A pegadinha da questão está em associar automaticamente GLASS III a "cirurgia aberta" sem considerar os demais fatores. A diretriz não recomenda cirurgia aberta para todos os GLASS III; ela recomenda que, nesses casos, a cirurgia aberta seja considerada com mais peso, mas sempre após avaliar a expectativa de vida e o substituto autógeno. A alternativa E, por exemplo, erra ao afirmar que "a conduta por cirurgia aberta é recomendada" de forma absoluta e ainda comete um erro técnico ao dizer que os enxertos protéticos são equivalentes aos autógenos — na verdade, o enxerto autógeno (veia safena) é superior ao protético em lesões infrapoplíteas e em bypasses abaixo do joelho.

Guarde a fronteira entre "recomendação absoluta" e "recomendação condicionada": é exatamente nela que as alternativas se dividem. A diretriz GVG não é um algoritmo rígido; é um guia para a tomada de decisão compartilhada, que pondera risco clínico, complexidade anatômica, expectativa de vida e recursos disponíveis.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que WIfI 3 e GLASS III são compatíveis com inviabilidade do membro, indicando amputação maior. Isso é um erro conceitual: o WIfI 3 indica doença grave e ameaçadora, mas não inviabilidade absoluta. A amputação maior é reservada para casos em que a revascularização é impossível ou fútil (por exemplo, WIfI 4 com destruição extensa do pé, ou ausência de leito de saída). O GLASS III, por sua vez, indica complexidade anatômica, não inviabilidade clínica. A diretriz GVG preconiza que a revascularização seja tentada sempre que houver possibilidade técnica e o paciente tiver condições clínicas.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Sugere cirurgia híbrida (endarterectomia femoral + angioplastia fêmoro-poplítea e infrapoplítea) como "excelente opção" nesse cenário. Embora a cirurgia híbrida seja uma ferramenta válida em casos selecionados, ela não é a recomendação de primeira linha para WIfI 3 + GLASS III. A complexidade anatômica GLASS III, com doença difusa e oclusões extensas, geralmente não é bem tratada por angioplastia, e a diretriz tende a preferir o bypass com veia autógena nesses casos. A alternativa erra ao apresentar a cirurgia híbrida como "excelente opção" sem ressalvas, quando na verdade a escolha depende de múltiplos fatores e o bypass costuma ser mais adequado.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Recomenda o tratamento endovascular "dado o menor risco operatório e os índices de falência serem inferiores a 10% no primeiro ano". Há dois erros: (1) para GLASS III, o tratamento endovascular tem resultados inferiores ao bypass, com taxas de perviedade menores e maior necessidade de reintervenção; (2) a afirmação de que os índices de falência são inferiores a 10% no primeiro ano é incorreta — as taxas de reestenose/oclusão após angioplastia em doença difusa e complexa são significativamente maiores, frequentemente superiores a 30% no primeiro ano. A diretriz GVG não recomenda endovascular como primeira escolha para GLASS III, especialmente em pacientes com boa expectativa de vida.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa está correta porque reflete a recomendação da GVG para o cenário WIfI 3 + GLASS III: há benefício na revascularização cirúrgica por derivação arterial (bypass), mas a decisão deve ser individualizada, com estratificação da expectativa de vida e avaliação do substituto arterial autógeno (veia safena). A diretriz enfatiza que o bypass com veia autógena é o tratamento de escolha para doença complexa (GLASS III) em pacientes com boa expectativa de vida, pois oferece melhores taxas de perviedade e salvamento do membro em comparação ao endovascular. A alternativa captura a essência da recomendação: não é uma ordem absoluta, mas uma indicação condicionada à avaliação clínica individual.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que "considerando se tratar de GLASS III, a conduta por cirurgia aberta é recomendada, sendo os resultados dos enxertos protéticos equivalentes aos autógenos nesses tipos de lesões fêmoro-poplíteas". Há dois erros: (1) a recomendação de cirurgia aberta não é absoluta — depende da expectativa de vida e da disponibilidade de veia autógena; (2) os enxertos protéticos NÃO são equivalentes aos autógenos em lesões fêmoro-poplíteas, especialmente em bypasses abaixo do joelho (infrapoplíteos), onde a veia safena é claramente superior. A diretriz GVG e a literatura vascular são enfáticas: o conduto autógeno é o padrão-ouro para bypass infrainguinal, e o protético é reservado para situações em que não há veia disponível.

Gabarito: letra D