Um paciente de 75 anos é admitido no hospital por quadro de aneurisma de aorta abdominal roto, envolvendo as artérias ilíacas comuns bilateralmente. A técnica endovascular é conduzida com sucesso, sendo realizada embolização com plug arterial em uma das artérias hipogástricas, associada ao emprego de endoprótese bifurcada de ilíaca na ilíaca contralateral. No 1º pós-operatório, o paciente evolui com estabilidade hemodinâmica e discreta distensão abdominal. No 2º pós-operatório, o paciente encontra-se estável hemodinamicamente, com queixa de inapetência e sem dor abdominal. Ao exame físico, há distensão abdominal, sem ruídos hidroaéreos e sem sinais de irritação peritoneal. Seu hemograma apresenta leucocitose de 12.500/mm³, hemoglobina de 12.0 g/dL e contagem de plaquetas de 250.000/mm³. Adicionalmente, o coagulograma encontra-se normal, e a dosagem de proteína C reativa é 12 mg/dL. Assinale a alternativa correta em relação à condução do caso.
AOtimizar a hidratação endovenosa e manter o jejum.
BOtimizar tratamento com fisioterapia respiratória, tendo em vista que o quadro provavelmente é secundário à atelectasia pulmonar.
CIndicar retossigmoidoscopia.
DIndicar angiografia para avaliação de oclusão do ramo ilíaco interno da endoprótese ramificada.
EIndicar laparotomia exploradora com esvaziamento de hematoma retroperitoneal.
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GabaritoC — Indicar retossigmoidoscopia.
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Isquemia colônica após EVAR: reconhecimento e conduta
Gabarito: letra C. O quadro pós-operatório de reparo endovascular de aneurisma de aorta abdominal (EVAR) com embolização de artéria hipogástrica e endoprótese bifurcada de ilíaca é sugestivo de isquemia colônica, complicação que deve ser investigada com retossigmoidoscopia para avaliação da viabilidade da mucosa. A apresentação clínica — distensão abdominal, ausência de ruídos hidroaéreos, leucocitose e PCR elevada, sem sinais de irritação peritoneal — é clássica de isquemia intestinal, e a retossigmoidoscopia é o exame de escolha para confirmar o diagnóstico e orientar a conduta.
A isquemia colônica é uma complicação temida após o reparo de aneurisma de aorta, especialmente quando há manipulação ou embolização das artérias hipogástricas, que são as principais responsáveis pela irrigação do cólon esquerdo e do reto. O mecanismo envolve a interrupção do fluxo sanguíneo para a mucosa intestinal, que pode evoluir de uma forma transitória e superficial até a necrose transmural com perfuração. O reconhecimento precoce é fundamental, pois a progressão para infarto intestinal completo tem alta mortalidade.
O diagnóstico é essencialmente clínico e endoscópico. A retossigmoidoscopia permite visualizar diretamente a mucosa, identificando alterações como palidez, edema, ulcerações, pseudomembranas ou necrose, e é o exame mais sensível para detectar isquemia no segmento mais comumente afetado. A tomografia computadorizada pode auxiliar, mas a endoscopia é o padrão-ouro para confirmar o diagnóstico e avaliar a gravidade. A conduta varia conforme o achado: casos leves podem ser manejados clinicamente com jejum, hidratação e antibioticoterapia, enquanto casos com necrose transmural ou perfuração exigem laparotomia com ressecção intestinal.
A distinção entre isquemia colônica e outras complicações pós-operatórias é crucial. A atelectasia pulmonar, por exemplo, pode causar desconforto respiratório e febre, mas não explica a distensão abdominal com ausência de ruídos hidroaéreos. A oclusão do ramo ilíaco interno da endoprótese ramificada poderia causar isquemia, mas o quadro clínico de distensão abdominal e leucocitose aponta para o cólon, não para a pelve. A laparotomia exploradora para esvaziamento de hematoma retroperitoneal seria indicada em caso de sangramento ativo ou síndrome compartimental, o que não é o caso, pois o paciente está hemodinamicamente estável. A hidratação e o jejum são medidas de suporte, mas não investigam a causa do quadro.
A pegadinha desta questão está em reconhecer que, apesar da estabilidade hemodinâmica, o paciente apresenta sinais de alerta para isquemia colônica. A ausência de dor abdominal e de irritação peritoneal não exclui o diagnóstico, especialmente nas fases iniciais. A leucocitose e a PCR elevada são marcadores inflamatórios que, somados à distensão abdominal e à ausência de ruídos hidroaéreos, devem levantar a suspeita. O exame físico pode ser enganador, e a endoscopia é o passo decisivo para não retardar o tratamento.
Guarde a sequência: suspeita clínica → retossigmoidoscopia → classificação da gravidade → conduta. É exatamente essa cadeia que as alternativas tentam confundir, oferecendo condutas que tratam sintomas ou complicações alternativas, mas não investigam a causa mais provável.
1Suspeita clínica
2Retossigmoidoscopia
3Classificar gravidade
4Definir conduta
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Alternativa A — ❌ Incorreta
Otimizar a hidratação e manter o jejum são medidas de suporte que podem ser adotadas, mas não são a conduta principal diante da suspeita de isquemia colônica. A questão pede a conduta diagnóstica e terapêutica adequada, e a retossigmoidoscopia é o exame que deve ser realizado para confirmar o diagnóstico e orientar o tratamento. A hidratação e o jejum, isoladamente, não investigam a causa do quadro e podem retardar a intervenção necessária.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A atelectasia pulmonar é uma complicação comum no pós-operatório, mas não explica o quadro abdominal. A distensão abdominal, a ausência de ruídos hidroaéreos e a leucocitose são sinais de comprometimento intestinal, não pulmonar. A fisioterapia respiratória pode ser benéfica como medida adjuvante, mas não é a conduta principal para o caso, que exige investigação da isquemia colônica.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A retossigmoidoscopia é o exame de escolha para avaliar a viabilidade da mucosa colônica em pacientes com suspeita de isquemia após reparo de aneurisma de aorta. O quadro clínico — distensão abdominal, ausência de ruídos hidroaéreos, leucocitose e PCR elevada — é altamente sugestivo de isquemia colônica, e a endoscopia permite confirmar o diagnóstico, avaliar a extensão e a gravidade da lesão, e orientar a conduta. A realização precoce da retossigmoidoscopia é fundamental para evitar a progressão para necrose transmural e perfuração.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A angiografia para avaliação de oclusão do ramo ilíaco interno da endoprótese ramificada seria indicada se houvesse suspeita de isquemia pélvica, como claudicação glútea ou disfunção erétil. No entanto, o quadro clínico apresentado — distensão abdominal, ausência de ruídos hidroaéreos e leucocitose — aponta para isquemia colônica, não para isquemia pélvica. A angiografia não é o exame de escolha para avaliar a mucosa intestinal, e a retossigmoidoscopia é mais direta e sensível para o diagnóstico.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A laparotomia exploradora com esvaziamento de hematoma retroperitoneal seria indicada em caso de sangramento ativo ou síndrome compartimental abdominal, que cursam com instabilidade hemodinâmica, dor abdominal intensa e sinais de irritação peritoneal. O paciente está estável hemodinamicamente, sem dor abdominal e sem sinais de irritação peritoneal, o que torna essa alternativa inadequada. A conduta inicial deve ser diagnóstica, com retossigmoidoscopia, e não cirúrgica imediata.