Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Complicações biliares no transplante hepático

Gabarito: letra D. As estenoses biliares anastomóticas são mais comuns que as não anastomóticas e ocorrem tipicamente no sítio da anastomose biliar, sendo a complicação biliar mais frequente após o transplante hepático. As demais alternativas apresentam erros conceituais sobre localização, etiologia, tratamento e prevalência dessas complicações.

As complicações biliares são uma das principais causas de morbidade após o transplante hepático, com incidência que varia entre 10% e 30% dos pacientes. Elas podem ser classificadas em dois grandes grupos: as estenoses (estreitamentos) e as fístulas (vazamentos de bile). As estenoses, por sua vez, dividem-se em anastomóticas e não anastomóticas, sendo as primeiras as mais prevalentes. A estenose anastomótica ocorre exatamente no ponto onde o ducto biliar do doador é conectado ao ducto do receptor, geralmente por técnica de colédoco-coledocostomia (ducto a ducto) ou, em casos específicos, por hepaticojejunostomia em Y de Roux. Essa complicação costuma se manifestar nos primeiros meses a anos após o transplante, com quadro de colestase (elevação de fosfatase alcalina e GGT), icterícia e, por vezes, colangite. O diagnóstico é feito por colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) ou colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), e o tratamento inicial é endoscópico, com dilatação por balão e/ou colocação de stent biliar. Já as estenoses não anastomóticas são menos comuns e geralmente resultam de isquemia do ducto biliar do doador, trombose da artéria hepática, preservação prolongada do órgão ou rejeição crônica. As fístulas biliares, por sua vez, são menos frequentes que as estenoses e ocorrem principalmente no período pós-operatório imediato, geralmente por deiscência da anastomose ou lesão do ducto biliar do doador. O tratamento das fístulas é inicialmente conservador, com drenagem percutânea ou endoscópica (papilotomia e/ou stent), reservando-se a cirurgia para os casos refratários. A formação de cálculos biliares no enxerto é uma complicação relativamente rara e não é a mais prevalente, sendo mais comum em pacientes com estenoses ou com colangite esclerosante prévia. A banca explora a confusão entre estenoses anastomóticas e não anastomóticas, a localização das estenoses (proximal vs distal), a etiologia das fístulas (lesão do doador vs do receptor) e a prevalência das complicações. O critério decisivo para esta questão é a correta classificação das estenoses biliares quanto à localização e à frequência, distinguindo-as das fístulas e dos cálculos.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que as estenoses biliares geralmente ocorrem nas vias biliares distais e estão associadas à infecção por vírus hepatotrópicos. O erro está na localização: as estenoses pós-transplante são mais comuns nas vias biliares proximais, especialmente no sítio da anastomose, e não nas distais. Além disso, a associação com vírus hepatotrópicos não é uma causa reconhecida de estenose biliar pós-transplante; as causas mais comuns são isquemia, trombose da artéria hepática e rejeição. A banca troca a localização proximal pela distal e a etiologia isquêmica pela infecciosa.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que as fístulas biliares são raras e resultam de lesão intraoperatória nos ductos biliares do doador. Embora as fístulas sejam menos comuns que as estenoses, elas não são raras e geralmente resultam de deiscência da anastomose ou lesão do ducto biliar do receptor, não do doador. A lesão do ducto do doador é uma causa possível, mas não a principal. A banca inverte a frequência (raras vs comuns) e a origem da lesão (doador vs receptor).

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que as fístulas biliares devem ser tratadas precocemente com intervenção cirúrgica. O tratamento inicial das fístulas biliares é conservador, com drenagem percutânea ou endoscópica (papilotomia e/ou stent), reservando-se a cirurgia para os casos refratários ou complicados. A banca apresenta a cirurgia como primeira opção, quando na prática é uma alternativa tardia. O tratamento precoce é importante, mas não necessariamente cirúrgico.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que as estenoses biliares anastomóticas são mais comuns que as não anastomóticas e frequentemente ocorrem no sítio da anastomose biliar. Esta é a descrição correta: as estenoses anastomóticas são a complicação biliar mais frequente após o transplante hepático, ocorrendo exatamente no ponto da anastomose, geralmente por fibrose cicatricial ou isquemia local. As não anastomóticas são menos comuns e têm causas como trombose da artéria hepática, preservação prolongada ou rejeição crônica. A alternativa espelha corretamente a epidemiologia e a localização.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a formação de cálculos biliares no enxerto é a complicação biliar mais prevalente e ocorre nos primeiros 3 meses. Os cálculos biliares no enxerto são uma complicação relativamente rara, não a mais prevalente, e geralmente ocorrem em pacientes com estenoses ou com colangite esclerosante prévia, não necessariamente nos primeiros 3 meses. A complicação mais prevalente é a estenose anastomótica. A banca troca a prevalência (cálculos vs estenoses) e o período de ocorrência.

Gabarito: letra D