Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Lesão iatrogênica de via biliar principal na colecistectomia videolaparoscópica

Gabarito: letra A. Na secção completa ou com perda de substância de mais de 50% da circunferência da via biliar principal, a conduta mais adequada e com menor taxa de complicações tardias é a conversão para técnica aberta e hepaticojejunostomia em Y-de-Roux — a reconstrução biliodigestiva com alça exclusa é o padrão-ouro nesse cenário, pois a reparação primária ou a anastomose terminoterminal apresentam alto risco de estenose e fístula. A conduta baseia-se nos princípios da cirurgia hepatobiliopancreática e na literatura especializada sobre o manejo das lesões biliares.

A lesão iatrogênica da via biliar principal é uma das complicações mais temidas da colecistectomia videolaparoscópica, com incidência que varia conforme a experiência do cirurgião e a complexidade do caso. Quando ocorre, o primeiro passo é o reconhecimento imediato da lesão, muitas vezes durante o próprio procedimento, e a avaliação da sua extensão — se é uma lesão parcial, uma secção completa ou se há perda de substância. A classificação de Bismuth-Strasberg é a mais utilizada para descrever a anatomia da lesão e orientar a conduta, sendo fundamental para decidir entre uma reparação mais simples ou uma reconstrução complexa.

A decisão terapêutica depende de vários fatores: o nível da lesão, a extensão do comprometimento circunferencial, a presença de lesão vascular associada, a estabilidade do paciente e a experiência do cirurgião. No caso de uma secção completa ou com comprometimento de mais de 50% da circunferência, a reparação primária ou a anastomose terminoterminal são tecnicamente possíveis, mas apresentam altas taxas de estenose tardia, pois a via biliar principal tem um suprimento sanguíneo segmentar e uma sutura sob tensão ou com isquemia leva à fibrose e à obstrução. Por isso, a reconstrução com desvio biliodigestivo é a opção mais segura e durável.

A hepaticojejunostomia em Y-de-Roux consiste em anastomosar o ducto hepático (ou os ductos hepáticos, se a lesão for alta) a uma alça jejunal exclusa, confeccionada segundo a técnica de Roux-en-Y. Essa alça exclusa fica isolada do trânsito alimentar, o que reduz o refluxo de conteúdo entérico para a via biliar e diminui o risco de colangite ascendente. A anastomose deve ser feita com fio absorvível, em plano único, com pontos separados ou contínuos, e idealmente com a colocação de um stent ou dreno transanastomótico para proteger a anastomose e permitir o controle radiológico no pós-operatório. A conversão para técnica aberta é recomendada porque permite uma dissecção mais segura, melhor exposição do hilo hepático e a confecção de uma anastomose mais precisa, com menor risco de complicações.

As alternativas apresentadas na questão representam condutas que podem ser consideradas em situações específicas, mas que não são as mais adequadas para uma lesão extensa como a descrita. A reparação primária com dreno de Kehr, por exemplo, é uma opção para lesões parciais ou pequenas, mas não para secções completas. A reconstrução terminoterminal por videolaparoscopia é tecnicamente desafiadora e tem alto risco de estenose. A colangiografia endoscópica retrógrada com papilotomia e prótese é uma alternativa para lesões parciais ou fístulas, mas não para uma secção completa. A sutura primária com reforço de tecido adjacente é uma conduta inadequada para lesões extensas, pois não restaura a continuidade da via biliar de forma segura.

A pegadinha da questão está em oferecer alternativas que são plausíveis em outros contextos, mas que não se aplicam a uma lesão extensa. O candidato que não domina o manejo das lesões biliares pode ser tentado a escolher a reparação primária ou a reconstrução terminoterminal, por serem condutas mais "conservadoras" ou por parecerem menos invasivas. No entanto, a literatura é clara: para lesões completas ou com perda de substância, a hepaticojejunostomia em Y-de-Roux é a conduta de escolha, pois oferece os melhores resultados a longo prazo, com menor taxa de estenose e necessidade de reintervenção.

Guarde a fronteira entre lesão parcial e lesão completa: é exatamente nela que as alternativas se dividem. Lesões parciais (menos de 50% da circunferência) podem ser tratadas com reparação primária ou com dreno de Kehr, enquanto lesões completas ou com perda de substância exigem reconstrução biliodigestiva.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A hepaticojejunostomia em Y-de-Roux, realizada após conversão para técnica aberta, é o procedimento de escolha para lesões completas ou com comprometimento de mais de 50% da circunferência da via biliar principal. A conversão para aberta permite uma dissecção mais segura do hilo hepático e a confecção de uma anastomose mais precisa, com menor risco de estenose e fístula. A alça exclusa em Y-de-Roux reduz o refluxo entérico e o risco de colangite, proporcionando os melhores resultados a longo prazo.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A reparação primária sobre dreno de Kehr é uma opção para lesões parciais ou pequenas, mas não para secções completas ou com perda de substância. Nesse tipo de lesão, a sutura primária fica sob tensão e com suprimento sanguíneo comprometido, levando a altas taxas de estenose tardia e fístula. Além disso, a retirada do dreno por contraincisão na via biliar é uma técnica que não resolve o problema da perda de continuidade do ducto.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A reconstrução terminoterminal, mesmo que realizada por videolaparoscopia, é tecnicamente desafiadora e apresenta alto risco de estenose, especialmente quando há perda de substância ou comprometimento de mais de 50% da circunferência. A anastomose terminoterminal só é viável em lesões pequenas e sem tensão, o que não é o caso descrito. Além disso, a drenagem externa não substitui a necessidade de uma reconstrução biliodigestiva adequada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A colangiografia endoscópica retrógrada (CPRE) com papilotomia e colocação de prótese biliar é uma alternativa para lesões parciais ou fístulas biliares, mas não para uma secção completa da via biliar principal. Nesse cenário, a CPRE não consegue restaurar a continuidade do ducto e a prótese não é suficiente para garantir a drenagem adequada da bile. A abordagem endoscópica é uma opção paliativa ou adjuvante, não definitiva.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A sutura primária com reforço de tecido adjacente (ligamento redondo) é uma conduta inadequada para lesões extensas, pois não restaura a continuidade da via biliar de forma segura. O reforço com tecido adjacente pode ser utilizado como complemento em reparações primárias de lesões pequenas, mas não é suficiente para uma secção completa ou com perda de substância. Essa conduta apresenta alto risco de estenose e fístula, com resultados ruins a longo prazo.

Gabarito: letra A