Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Trauma hepático fechado: manobra de Pringle e controle do sangramento

Gabarito: letra D. No trauma hepático, a manobra de Pringle (clampeamento do pedículo hepático — artéria hepática e veia porta) é a primeira medida para controle do sangramento; se, mesmo com o clampeamento, o sangramento persistir, a suspeita recai sobre lesão da veia cava retro-hepática ou das veias hepáticas, que não são controladas por essa manobra. Essa é a lógica que a alternativa D espelha corretamente.

O trauma hepático é uma das lesões mais comuns no trauma abdominal fechado, presente em 35–45% dos casos. O fígado é um órgão parenquimatoso e muito vascularizado, e o sangramento é a principal causa de morte precoce. O manejo moderno privilegia o tratamento não operatório em pacientes hemodinamicamente estáveis, reservando a cirurgia para instabilidade ou sinais de sangramento ativo. A classificação da AAST (American Association for the Surgery of Trauma) gradua as lesões hepáticas de I a V (alguns autores incluem grau VI como avulsão hepática), e essa graduação orienta a conduta, mas o grau isoladamente não decide a abordagem — o status hemodinâmico é o fator mais importante.

A manobra de Pringle é a técnica cirúrgica fundamental para o controle temporário do sangramento hepático: consiste no clampeamento do pedículo hepático, interrompendo o fluxo da artéria hepática e da veia porta. O fígado tolera isquemia quente por períodos limitados — em geral, clampeamentos intermitentes de 15 a 20 minutos, com períodos de reperfusão de 5 minutos, são bem tolerados. O tempo total de isquemia não deve ultrapassar cerca de 60 a 90 minutos em fígado cirrótico e pode ser maior em fígado normal, mas a prática recomenda clampeamentos intermitentes para minimizar a lesão de isquemia-reperfusão.

A grande utilidade da manobra de Pringle é diagnóstica: se o sangramento cessa com o clampeamento, a origem é o parênquima hepático ou os vasos do pedículo; se o sangramento persiste apesar do clampeamento, a origem está fora do território do pedículo — classicamente, a veia cava retro-hepática ou as veias hepáticas. Essa distinção é crucial porque a lesão da veia cava retro-hepática é uma das mais graves e de difícil acesso cirúrgico, frequentemente exigindo manobras complexas como a atriocaval shunt ou a mobilização hepática total.

O tratamento não operatório é indicado para lesões de graus I, II e III em pacientes estáveis, mas não é exclusivo desses graus: lesões de graus IV e V podem ser manejadas conservadoramente em casos selecionados, desde que o paciente esteja hemodinamicamente estável e sob vigilância intensiva. A presença de blush (extravasamento ativo de contraste) na TC ou hemoperitônio volumoso são indicações de intervenção, seja por angioembolização ou cirurgia. O desbridamento resseccional, por sua vez, é uma técnica utilizada para remover parênquima hepático desvitalizado, e não é contraindicado — pelo contrário, é indicado justamente para evitar complicações relacionadas à necrose e infecção, como abscessos e bilomas.

O bilioma (coleção de bile) é uma complicação possível do trauma hepático, mas não é a mais comum — as complicações mais frequentes são o sangramento e a infecção. A alternativa A erra ao afirmar que o bilioma é a complicação mais comum.

Guarde a lógica da manobra de Pringle: clampeou, parou de sangrar = lesão hepática; clampeou, continuou sangrando = lesão retro-hepática (veia cava ou veias hepáticas). É exatamente essa distinção que a alternativa D explora.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O bilioma é uma complicação possível do trauma hepático, mas não é a mais comum. As complicações mais frequentes são o sangramento (precoce) e a infecção/abscesso (tardio). O bilioma ocorre quando há lesão dos ductos biliares com acúmulo de bile, mas sua incidência é menor que a do sangramento e da infecção. A banca troca a complicação mais comum por uma menos frequente.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A manobra de Pringle não é bem tolerada por até 90 minutos contínuos. O fígado tolera isquemia quente por períodos limitados, e a prática recomenda clampeamentos intermitentes de 15 a 20 minutos, com reperfusão de 5 minutos entre eles. O tempo total de isquemia pode chegar a 60–90 minutos, mas não de forma contínua — o clampeamento contínuo prolongado aumenta o risco de lesão de isquemia-reperfusão e falência hepática. A alternativa erra ao afirmar que o clampeamento contínuo de 90 minutos é bem tolerado.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O tratamento não operatório não é indicado somente nas lesões grau I, II e III. Embora esses graus sejam os mais frequentemente manejados de forma conservadora, lesões de graus IV e V podem ser tratadas não operatóriamente em casos selecionados, desde que o paciente esteja hemodinamicamente estável e sob vigilância intensiva. O que contraindica o tratamento não operatório é a instabilidade hemodinâmica, a presença de blush na TC ou hemoperitônio volumoso — não o grau isoladamente. A alternativa generaliza indevidamente.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a alternativa correta. A manobra de Pringle clampeia o pedículo hepático (artéria hepática e veia porta). Se, após o clampeamento, o sangramento não cessar, a origem do sangramento está fora do território do pedículo — ou seja, na veia cava retro-hepática ou nas veias hepáticas. Essa é a lógica diagnóstica da manobra: ela não só controla o sangramento hepático, mas também ajuda a identificar a fonte do sangramento. A lesão da veia cava retro-hepática é uma das mais graves e de difícil manejo, exigindo técnicas avançadas de controle vascular.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O desbridamento resseccional não é contraindicado — pelo contrário, é indicado para remover parênquima hepático desvitalizado, justamente com a intenção de evitar complicações relacionadas à necrose e infecção, como abscessos e bilomas. A alternativa inverte o sentido: o desbridamento é uma ferramenta para prevenir essas complicações, não para causá-las. A banca troca a indicação pela contraindicação.

Gabarito: letra D