Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Colangiocarcinoma hilar: classificação de Bismuth-Corlette

Gabarito: letra D. A lesão que acomete o ducto hepático direito e o ducto hepático comum, sem atingir o ducto hepático esquerdo, corresponde ao Tipo IIIa da classificação de Bismuth-Corlette. Essa classificação é o padrão para estadiamento anatômico do colangiocarcinoma hilar (tumor de Klatskin) e orienta a ressecabilidade cirúrgica.

O colangiocarcinoma hilar, também chamado de tumor de Klatskin, é uma neoplasia que se origina na confluência dos ductos hepáticos. A classificação de Bismuth-Corlette, proposta em 1975, descreve a extensão proximal do tumor em relação à confluência dos ductos hepáticos, sendo fundamental para o planejamento cirúrgico. A classificação divide os tumores em cinco tipos principais, que refletem a progressão da doença e a possibilidade de ressecção.

O sistema de classificação é o seguinte: Tipo I — tumor confinado ao ducto hepático comum, abaixo da confluência; Tipo II — tumor que atinge a confluência dos ductos hepáticos direito e esquerdo, mas sem envolvê-los individualmente; Tipo IIIa — tumor que se estende para o ducto hepático direito; Tipo IIIb — tumor que se estende para o ducto hepático esquerdo; Tipo IV — tumor que envolve bilateralmente os ductos hepáticos direito e esquerdo ou é multifocal. A distinção entre os tipos IIIa e IIIb é crucial, pois determina qual lado do fígado pode ser preservado na ressecção.

No caso apresentado, a colangiorressonância mostra lesão envolvendo o ducto hepático direito e o ducto hepático comum. Isso significa que o tumor se estende proximalmente ao longo do ducto hepático direito, mas não há menção de envolvimento do ducto hepático esquerdo. Portanto, a classificação correta é Tipo IIIa. A presença de icterícia obstrutiva (bilirrubina direta elevada), prurido e CA19-9 elevado são achados típicos de colangiocarcinoma, corroborando o diagnóstico.

A pegadinha desta questão está na distinção entre os tipos IIIa e IIIb. A banca descreve o envolvimento do ducto hepático direito, e o candidato que não domina a classificação pode confundir com o tipo IIIb, que envolve o ducto esquerdo. É essencial memorizar a lateralidade: IIIa = direito, IIIb = esquerdo. Além disso, é importante não confundir com o tipo II, que envolve apenas a confluência, sem extensão para os ductos individuais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O Tipo I corresponde ao tumor confinado ao ducto hepático comum, abaixo da confluência dos ductos hepáticos. No caso, a lesão envolve o ducto hepático direito, o que já indica extensão proximal além da confluência, excluindo o tipo I.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O Tipo II atinge a confluência dos ductos hepáticos direito e esquerdo, mas sem envolvê-los individualmente. A descrição da lesão envolvendo o ducto hepático direito demonstra extensão além da confluência, o que caracteriza um tipo mais avançado.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Não existe a classificação Tipo IIa na classificação de Bismuth-Corlette. Os tipos são I, II, IIIa, IIIb e IV. Essa alternativa é um distrator que mistura a nomenclatura com a de outras classificações, como a de tumores de vesícula biliar.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O Tipo IIIa é definido pela extensão do tumor para o ducto hepático direito, com envolvimento do ducto hepático comum. A colangiorressonância demonstra exatamente essa anatomia: lesão no ducto hepático direito e no ducto hepático comum, sem envolvimento do ducto esquerdo. Essa classificação é fundamental para o planejamento cirúrgico, pois indica a necessidade de ressecção do lado direito do fígado.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O Tipo IIIb é definido pela extensão do tumor para o ducto hepático esquerdo. A lesão descrita envolve o ducto hepático direito, não o esquerdo, portanto a classificação correta é IIIa, não IIIb. A confusão entre os dois tipos é a principal pegadinha da questão.

Gabarito: letra D