Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Hérnias internas em gestantes após cirurgia bariátrica

Gabarito: letra B. A alternativa correta é a que enfatiza a importância do fechamento mesentérico, mesmo na ausência de hérnia interna identificada durante o procedimento diagnóstico de urgência, pois a gestação e o puerpério aumentam o risco de hérnias internas e suas complicações, como o encarceramento e a estrangulação intestinal. As demais alternativas apresentam erros conceituais sobre a fisiopatologia e o manejo dessas hérnias.

A cirurgia bariátrica, especialmente o bypass gástrico em Y-de-Roux, cria espaços potenciais (defeitos mesentéricos) através dos quais alças intestinais podem herniar. Esses defeitos são os locais clássicos de hérnia interna: o espaço de Petersen (atrás da alça alimentar), o defeito mesentérico da anastomose jejunojejunal e o defeito no mesocólon transverso. A hérnia interna é uma complicação tardia bem reconhecida, podendo ocorrer anos após a cirurgia, e é uma causa importante de obstrução intestinal nesses pacientes.

Durante a gestação, o útero gravídico em crescimento desloca as alças intestinais, aumentando a pressão intra-abdominal e alterando a anatomia, o que pode favorecer a herniação através desses defeitos. Além disso, as alterações hormonais da gestação (progesterona) reduzem a motilidade intestinal e podem contribuir para a distensão de alças, aumentando o risco de encarceramento. No puerpério, a involução uterina rápida e a diminuição súbita do volume abdominal também podem predispor à herniação, pois as alças intestinais, que estavam deslocadas, retornam à posição habitual e podem se insinuar nos defeitos mesentéricos. Portanto, a gestação e o puerpério são períodos de maior risco, e não de proteção.

O diagnóstico de hérnia interna em gestantes é desafiador. A ultrassonografia tem baixa sensibilidade para essa condição, e a tomografia computadorizada, embora seja o exame de escolha, muitas vezes é evitada ou limitada na gestação. A apresentação clínica mais comum é a dor abdominal aguda, frequentemente no segundo ou terceiro trimestre, podendo estar associada a náuseas e vômitos. A hiperêmese gravídica, que ocorre no primeiro trimestre, não é a apresentação típica de hérnia interna. O diagnóstico precoce é crucial, pois o atraso pode levar a isquemia intestinal, perfuração e sepse, com alta morbimortalidade materno-fetal.

A conduta diante da suspeita de hérnia interna em gestante é a exploração cirúrgica, geralmente por via laparoscópica, que é segura e eficaz. Durante o procedimento, é fundamental inspecionar todos os defeitos mesentéricos e, mesmo que não haja hérnia evidente, o fechamento desses defeitos é recomendado para prevenir futuras herniações. Essa é a mensagem central da alternativa B: a importância do fechamento mesentérico profilático, mesmo na ausência de hérnia identificada, especialmente em um contexto de urgência, onde a exploração pode ser limitada.

A pegadinha da questão está em inverter a relação entre gestação e hérnia interna: a banca tenta fazer o candidato acreditar que a gestação protege contra a hérnia, quando na verdade ela aumenta o risco. Além disso, troca o método diagnóstico adequado (TC ou exploração cirúrgica) pela ultrassonografia, e associa a apresentação clínica ao primeiro trimestre, quando o mais comum é no segundo/terceiro trimestre. A alternativa B é a única que reflete a conduta correta e baseada em evidências.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A gestação aumenta a incidência de hérnias internas, e não reduz. O aumento do volume abdominal e a deslocação das alças pelo útero gravídico, somados à redução da motilidade intestinal, favorecem a herniação e o encarceramento. A alternativa inverte a fisiopatologia.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta correta. Durante a cirurgia de urgência por suspeita de hérnia interna, mesmo que não se encontre uma hérnia evidente, o fechamento dos defeitos mesentéricos é recomendado para prevenir futuras herniações, especialmente em gestantes, que têm risco aumentado. A literatura e as diretrizes de cirurgia bariátrica enfatizam a importância do fechamento mesentérico na cirurgia primária e na revisão.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A hérnia interna é mais prevalente no puerpério, e não menos. A involução uterina rápida e a diminuição súbita do volume abdominal podem favorecer a herniação das alças intestinais através dos defeitos mesentéricos. Portanto, o puerpério é um período de risco aumentado.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O diagnóstico de hérnia interna não deve ser baseado em ultrassonografias seriadas, pois a US tem baixa sensibilidade para essa condição. O exame de escolha é a tomografia computadorizada com contraste oral e venoso, quando possível, ou a exploração cirúrgica em casos de alta suspeita. O controle dos sinais vitais é importante, mas não é o método diagnóstico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A apresentação clínica mais comum de hérnia interna em gestantes ocorre no segundo e terceiro trimestres, não no primeiro. A hiperêmese gravídica é uma condição do primeiro trimestre, mas não é a apresentação típica de hérnia interna. A dor abdominal aguda, com ou sem vômitos, é o sintoma mais comum, geralmente após a 20ª semana.

Gabarito: letra B