Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Diverticulite aguda: manejo e complicações

Gabarito: letra D. Mulheres com histerectomia prévia têm maior incidência de fístula colovesical na diverticulite aguda do que as outras mulheres — a alternativa correta. Isso ocorre porque, após a histerectomia, a ausência do útero permite que o cólon sigmoide inflamado entre em contato direto com a bexiga, favorecendo a formação da fístula. As demais alternativas apresentam erros conceituais sobre o manejo de abscessos, a conduta em pacientes jovens e o tratamento da diverticulite Hinchey IV.

A doença diverticular do cólon é uma condição comum, caracterizada pela presença de divertículos — pequenas bolsas que se formam na parede do intestino grosso, geralmente no cólon sigmoide. A diverticulite aguda é a inflamação desses divertículos, que pode variar desde um quadro leve, tratado ambulatorialmente, até uma peritonite grave, que exige cirurgia de urgência. O conhecimento sobre essa doença evoluiu muito nas últimas décadas, e a banca explora exatamente essas atualizações.

A classificação de Hinchey é fundamental para orientar o tratamento. Ela divide a diverticulite em cinco graus, do 0 ao IV, conforme a gravidade:

A alternativa D aborda uma complicação específica: a fístula colovesical. Essa é a fístula mais comum na diverticulite, e o risco é maior em mulheres que já foram submetidas à histerectomia. O útero, quando presente, atua como uma barreira entre o cólon e a bexiga. Após sua remoção, o sigmoide inflamado pode aderir diretamente à bexiga, facilitando a formação da comunicação anormal. Essa é uma informação clássica, presente nos principais tratados de cirurgia e gastroenterologia.

As demais alternativas trazem erros que a banca costuma usar para confundir o candidato. A alternativa A afirma que abscessos pélvicos entre 2,0 e 4,0 cm devem ser sempre puncionados guiados por imagem. Na prática, abscessos pequenos, geralmente menores que 3,0 cm, podem ser tratados apenas com antibióticos, sem necessidade de drenagem. A alternativa B diz que pacientes abaixo de 40 anos têm mortalidade mais elevada e sempre requerem cirurgia — isso é uma visão ultrapassada; hoje se sabe que a idade não é, isoladamente, indicação de tratamento cirúrgico. A alternativa C propõe ressecção e drenagem videolaparoscópica para Hinchey IV, mas essa é uma peritonite feculenta, que exige cirurgia de urgência com ressecção e, na maioria das vezes, colostomia. A alternativa E sugere que abscessos maiores que 5,0 cm devem ser preferencialmente drenados por videolaparoscopia, quando o padrão-ouro é a drenagem percutânea guiada por imagem.

Guarde a fronteira entre o que é tratado clinicamente, o que é drenado por radiologia intervencionista e o que exige cirurgia: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que abscessos pélvicos entre 2,0 e 4,0 cm devem ser sempre puncionados de forma guiada. O erro está no termo "sempre": abscessos pequenos, em geral menores que 3,0 cm, podem ser tratados apenas com antibióticos de amplo espectro, sem drenagem. A drenagem percutânea é indicada para abscessos maiores ou que não respondem ao tratamento clínico. A banca explora a generalização indevida.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que diverticulite aguda em pacientes abaixo de 40 anos tem mortalidade mais elevada e sempre requer tratamento cirúrgico. Essa é uma visão ultrapassada. Estudos atuais mostram que a idade jovem, isoladamente, não é indicação de cirurgia nem está associada a maior mortalidade. O tratamento é guiado pela gravidade do quadro (classificação de Hinchey), não pela idade. O erro está na generalização "sempre".

Alternativa C — ❌ Incorreta

Propõe ressecção e drenagem videolaparoscópica para diverticulite Hinchey IV. A classe IV corresponde à peritonite feculenta, uma emergência cirúrgica. O tratamento preconizado é a cirurgia de urgência com ressecção do segmento perfurado, geralmente com colostomia (cirurgia de Hartmann), embora a anastomose primária com ileostomia de proteção seja uma opção em casos selecionados. A videolaparoscopia não é o padrão para essa condição grave.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Mulheres com histerectomia prévia têm maior incidência de fístula colovesical na diverticulite aguda. Isso é verdadeiro: o útero funciona como uma barreira anatômica entre o cólon sigmoide e a bexiga. Após sua remoção, o sigmoide inflamado pode aderir diretamente à bexiga, facilitando a formação da fístula. Essa é uma informação consolidada na literatura e o motivo pelo qual a fístula colovesical é mais comum em homens e em mulheres histerectomizadas.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que abscessos maiores que 5,0 cm devem ser preferencialmente drenados por videolaparoscopia. O padrão-ouro para drenagem de abscessos diverticulares é a drenagem percutânea guiada por tomografia ou ultrassonografia, realizada pela radiologia intervencionista. A drenagem laparoscópica é uma alternativa quando a percutânea não é viável ou falha, mas não é a via preferencial inicial.

A regra de ouro para a prova: na diverticulite, o tratamento é escalonado pela gravidade — clínico para casos leves, drenagem percutânea para abscessos, e cirurgia para peritonite. E lembre-se da fístula colovesical: mais comum em homens e em mulheres histerectomizadas.

Gabarito: letra D